PRAKTIK PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK 1

NAMA KELOMPOK:

1. SOFIA RANTI TUHULELE (20144010039) Mengkaji Data

2. NURTIKA AFRIANI BAHRI ROMPI (20144010026) Mengetik

3. DESMA S MARGAN (20144010006) Membold Data

4. WIDYA WATY D DJUNAIDI (20144010046) Membold Data

5. SITI HUMAIRAH A HAMID (20144010035) Pengelompokkan Data

6. SRI WAHYUNI R TOTOU (20144010041) Pengelompokkan Data

7. RUSLIA JAM (20144010042) Format Data

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

TERNATE
JURUSAN KEPERAWATAN
2021/2022
KASUS 2 GASTROENTERITIS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Februari 2009 jam 20.00 WIB. Di Ruang Melati RSUD
Sragen. Pasien Tn. R umur 41 tahun, jenis kelamin laki- laki, status kawin, pendidikan SMA,
pekerjaan swasta, agama Islam, alamat Tulakan, godog, Polokarto. Diagnosa medis Diare,
dirawat sejak tanggal 29 Januari 2009, No register 184395, penanggung jawab Ny. M, agama
Islam, pekerjaan swasta, alamat Tulakan, godog, Polokarto, hubungan dengan pasien sebagai
istri. Riwayat kesehatan pasien dengan keluhan utama mengatakan mual, muntah. Riwayat
penyakit sekarang pada tanggal 26 Januari 2009, pasien BAB cair 4-5 kali perhari, warna
kekuningan kemudian diperiksa ke dokter tetapi belum sembuh, dan pada tanggal 29 Januari
2009 oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan mual, muntah, badan lemas,
diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna kekuningan kemudian pasien dianjurkan mondok
dan dirawat di bangsal Melati dan pada saat dikaji pada tanggal 29 Januari 2009 pasien
mengatakan mual, muntah, badan lemas, diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna
kekuningan. Riwayat penyakit dahulu: pasien mengatakan dahulu pernah sakit tifus pada bulan
Desember 2008 dan rirawat di RSUD Sragen selama 4 hari. Riwayat penyakit keluarga: Dalam
keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan penyakit
menurun seperti Hipertensi, DM dll. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
Composmentis, umum lemas, untuk tanda-tanda vital, nadi 80 kali per menit, TD 130/80 mmHg,
suhu 37 derajad celcius, respirasi 22 kali per menit. Untuk pemeriksaan head to toe bentuk
kepala mesochephal, rambut hitam pendek, tidak berketombe, tidak ada benjolan di kepala, mata
simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikteris, dapat membedakan keadaan warna,
dapat melihat dengan jelas dalam jarak + 6 m. Wajah, ekspresi wajah tampak pucat, mata
menonjol dan kemerahan, hidung simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada secret, dapat
membedakan aroma makanan, obat, mulut, mukosa bibir kering, telinga bentuk simetris, tidak
ada serumen, bersih, bila ditanya dapat menjawab dengan jelas, leher tidak ada pembesaran
tiroid, tidak ada nyeri saat menelan. Dada, paru-paru inspeksi: Pengembangan dada kanan dan
kiri sama, palpasi: tidak ada nyeri tekan, perkusi: sonor, auskultasi:vesikuler. Jantung inpeksi:
ictus codis tidak tampak, palpasi: ictus cordis tidak teraba, perkusi: pekak, auskultasi: reguler,
bunyi jantung 1 dan 2 terdengar. Abdomen inspeksi: simetris kanan dan kiri, auskultasi:
terdengar peristatik usus 26 x/menit, palpasi: suara tympani, perkusi: tidak ada nyeri tekan.
Genetalia: bersih, tidak terpasang kateter Anus: tidak ada benjolan. Ekstremitas atas kiri gerakan
terbatas karena terpasang infus 0,7 % sodium chlorida 20 tpm. Kulit: warna kulit sawo matang,
turgor jelek, kulit kering warna kulit sawo matang, turgor jelek, kulit kering Pada pengkajian
pola fungsi Henderson pola nafas sebelum sakit pasien dapat bernafas dengan spontan tanpa alat
bantu, selama sakit pasien dapat bernafas dengan spontan. Pola makan sebelum sakit pasien
makan habis 1 porsi 3 x sehari dengan makan nasi dengan lauk bervariasi, selama sakit pasien
hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS karena pasien bila makan merasa mual dan nafsu makan
menurun. Pola minum sebelum sakit pasien minum habis + 8 gelas (+ 2000 cc), selama sakit
pasien minum air putih habis+4 gelas (+ 1000 cc)/ hari. Pola eliminasi selama sakit pasien BAB
4-5 x/hari dengan konsistensi cair, bau khas feces, BAK 5-6 X perhari dengan bau urine seperti
obat. Pola gerak sebelum sakit pasien dapat beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan, selama sakit
pasien tidak dapat bergerak bebas karena kelemahan fisik, pola pemeliharaan postur tubuh
sebelum sakit pasien dapat berjalan, lari, berolahraga, selama sakit pasien hanya berada di tempat
tidur dengan berganti posisi duduk dan berbaring, pola berpakaian dan kebersihan tubuh sebelum
sakit pasien 2x sehari, ganti baju 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu dengan
sendiri, selama sakit pasien disibin 2x sehari, ganti baju 1x sehari, gosok gigi 2x sehari dengan
dibantu keluarga. Pola tidur dan istirahat sebelum sakit pasien tidur + 8-9 jam perhari, selama
sakit pasien tidur tidak nyenyak karena terganggu dengan lingkungan sekitar terlalu gaduh /
ramai pada saat jam kunjung pasien, pola menghindari bahaya sebelum sakit pasien dapat
menjaga diri sendiri tanpa bantuan, selama sakit pasien dijaga pasien keluarga dan mengikuti
saran dokter dan tim medis, pola komunikasi sebelum sakit pasien dapat berkomunikasi dengan
verbal dan non verbal serta mampu menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan, selama sakit
pasien mampu berkomunikasi dilingkungan sekitar dan mampu menjawab pertanyaan sesuai
yang ditanyakan. Pola beribadah sebelum sakit pasien menjalankan sholat 5 waktu secara rutin
dengan berdiri, selama sakit pasien menjalankan sholat 5 waktu secara rutin di tempat tidur, pola
bekerjasebelum sakit pasien dapat bekerja sesuai dengan tugasnya, selama sakit pasien tidak
dapat menjalankan aktivitas pola kesehariannya, rekreasi sebelum sakit pasien mendapat hiburan
dengan melihat TV, membaca koran, berbincang-bincang dengan tetangga sekitar, selama sakit
pasien dapat informasi dari tim medis Dari data penunjang di dapat pemeriksaan laboratorium
tanggal 1september 2008. Ureum 2,5 mg/dl ( nilai normal 10- 50 mg/dl ), Creatinin 4,1 mg/dl (
nilai normal p : 0,7-1,2, w : 0,5-0,9 mg/dl ), Kalium 5,1 mmol/L ( nilai normal serum : 3,5-5,1
mmol/ L ). Untuk terapi diberikan infus 0,9 % sodiumchlorida 20 tpm, piralen 2 ml/6L,
Ulceranin 2 ml/8 j, Amoxan 1 gr/8 J, Lasix 2 ml/12 J, tonar 3x1 rendah kalium. Dari data data
fokus didapatkan adanya subyektif yaitu pasien mengatakan mual, muntah. Pasien mengatakan
makan hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS. Pasien mengatakan tidur + 3-4 jam/hari, pasien
mengatakan minum air putih habis + 4 gelas ( + 1000 cc )/ hari, pasien mengatakan diare 4-5 kali
perhari, konsistensi cair, warna kekuningan para obyektifnya pasien wajah tampak pucat, mata
tampak besar-besar, mata kemerahan, konjungtiva anemis, sklera ikterik, turgor jelek, kulit
kering, BB sebelum sakit : 55 kg, selama sakit : 53 kg, feces konsistensi cair, warna kekuningan,
hasil laboratorium Ureum 2,5 mg/dl, Creatinin 4,1 mg/dl, Kalium 5,1 mmol/L, tekanan darah
130/80 mm Hg, Nadi 80 x/menit, suhu : 37 derajad Celcius, respirasi : 22 x/ menit.

KET: MERAH: Data Subjektif

KUNING: Data Objektif

HIJAU: Data pasien dan penanggung jawab

ABU-ABU: Data penunjang

BIRU: Kelemahan fisik klien

 FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2009
Tanggal Pengkajian: 2 Februari 2009
Jam Pengkajian : 20.00 WIB
Nama Ruangan : Melati
No Register : 184395
Diagnosa Medis: Diare

1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial : Tn. R
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tulakan, Godog, Polokarto
b. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : Ny. M

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tulakan, Godog, Polokarto

Hubungan dg Klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Klien Mengatakan mual, muntah
2) Riwayat Keluhan Utama
Klien BAB cair 4-5 kali sehari, warna kekuningan kemudian diperiksa ke Dokter
tetapi belum sembuh.
3) Keluhan yang menyertai

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

 1) Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular maupun kronis
2) Riwayat dirawat di RS/Puskesmas? Jika ada, jelaskan:
Klien mengatakan dahulu pernah sakit Tifus pada bulan Desember 2008 dan
dirawat di RSUD Sragen selama 4 hari
3) Riwayat penyakit keturunan:
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit turunan
4) Riwayat alergi: :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit menular, keturunan, atau penyakit kronis dalam keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC,Hepatitis dan penyakit menurun
2) Riwayat alergi dalam keluarga:
Klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki alergi

3. Pengkajian Pola-Pola Fungsional

a. Pola Nutrisi - Metabolik
1) Kebiasaan
Jenis Makanan Pokok .: Nasi
Jenis menu yang disajikan : Nasi dengan lauk bervariasi
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Nafsu Makan : Baik
Porsi makan : Habis 1 porsi
Jenis minuman : Air putih
Jumlah cairan yang diminum: 8 gelas (+2000 cc)
2) Perubahan : Jika ada, jelaskan:
Selama sakit hanya habis 2-3 sendok porsi dari RS, selama sakit pasien minum air
putih habis ±4 gelas (±1000 cc)
b. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Setelah sakit klien BAK 5-6 kali perhari dengan bau urin seperti obat
2) Eliminasi Alvi
Setelah BAB 4-5 kali perhari dengan konsistensi cair, bau khas feses

c. Pola Aktivitas-Latihan
1) Kebiasaan
a) Jenis aktivitas yang dilakukan sehari-hari
Dapat beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan
b) Olahraga
 Jenis olahraga : Berjalan,berlari
c) Jenis aktivitas rekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca, menonton, dll)
Sebelum sakit klien mendapatkan hiburan dengan menonton TV, membaca
Koran, berbincang-bincang dengan tetangga sekitar
d) Kemampuan merawat diri sendiri:
Berpakaian: Mandiri
Mandi: Mandiri
Makan: Mandir
Toileting: Mandiri
e) Personal Hygiene
Mandi : 2 kali sehari, pakai sabun

Sikat gigi : 2 kali sehari, pakai pasti gigi

Mencuci rambut : 2 kali seminggu, pakai sampo

Gati pakain dalam : 2 kali sehari, tiap kali mandi

2) Perubahan : Jika ada, jelaskan:

Setelah sakit klien disibin 2kali sehari, ganti baju 1 kali sehari,gosok gigi 2kali
sehari dengan dibantu keluarga.
d. Pola Istirahat Tidur
1) Kebiasaan
Sebelum sakit Lamanya tidur klien: + 8-9 jam sehari

Keluhan lain : kesulitan memulai tidur/mudah terbangun/gangguan lain

Klien tidak memiliki keluhan saat memulai tidur

2) Perubahan : Jika ada, jelaskan:

Selama sakit klien tidak tidur nyenyak karena terganggu dengan lingkuangan
sekitar, terlalu gaduh atau ramai pada saat jam kunjung pasien.
e. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentang indera khusus:
Penglihatan :
Pendengar : Jika ditanya dapat menjawab dengan jelas
Perasa :
Peraba :
Pencium : Dapat membedakan aroma makanan,obat
b) Apakah klien menggunakan alat bantu? (kacamata, alat bantu dengan, dsb)
Klien tidak memakai alat bantu apapun
 c) Kemampuan mengambil keputusan
Klien masih memiliki kemampuan pengambilan keputusan

f. Pola Konsep diri-Persepsi diri

1) Identitas diri (Penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki)
Sebelum sakit Klien dapat menjaga diri sendiri tanpa bantuan

2) Peran diri (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial)

Klien bekerja sebagai pekerja swasta, klien juga seorang suami dan klien sering
keluar dan berbincang dengan tetangga sekitar.

g. Pola Hubungan-peran
1) Proses pengambilan keputusan dalam keluarga (siapa yang mengambil keputusan
di dalam keluarga?)
Yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah pasien
2) Hubungan klien dengan orang lain
Selama sakitKlien mampu berkomunikasi di lingkungan sekitar dan mampu
menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan
3) Orang terdekat klien : Istri

h. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

a) Stressor yang dialami baru-baru ini: tidak ada
i. Pola Keyakinan-Nilai
1) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas (misal: kondisi sakit klien
mengganggu proses peribadatan, dsb)
Sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara rutin dengan berdiri

Selama sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara rutin ditempat tidur

4. Pemeriksaan Fisik (Review of System)

a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : Mual, muntah
2) Inspeksi
Bentuk dada : Dada kanan dan kiri sama

Pengembangan dada : Pengembangan dada kanan dan kiri sama

3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Tidak ada kelainan/benjolan

Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

 4) Perkusi : Sonor
5) Auskultasi
Bunyi napas : Vesikuler

b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

1) Keluhan : Mual, muntah
2) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 370 C
3) Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi

Konjungtiva : Anemis

Sklera mata : Ikterik

Jantung : Ictus Codis tidak tampak

4) Palpasi
Ictus cordis : Tidak teraba

5) Perkusi
Jantung : Pekak

Auskultasi

Suara jantung : Reguler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar

c. Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)

1) Keluhan : Lemas
2) Tingkat Kesadaran: Compomentis
3) Inspeksi
Bentuk kepala : Mesochepha, rambut hitam pendek, tidak berketombe, dan
tidak ada benjolan dikepala

Pupil :

4) Kaku kuduk : Tidak

5) Kelumpuhan : Tidak ada kelumpuhan

6) Sensori : Tidak ada gangguan

Penglihatan : Tidak ada gangguan pengelihatan

Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran

 Penciuman : Tidak ada gangguan penciuman

Pengecapan : Tidak ada gangguan pengecapan

Perabaan : Tidak ada gangguan perabaan

d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)

1) Keluhan : Tidak ada keluhan
2) Inspeksi
Distensi kandung kemih : Tidak

3) Palpasi
Distensi kandung kemih : Tidak

Nyeri tekan : Tidak ada

4) Balance Cairan
Intake cairan sehari : 1000 cc
Output cairan sehari : 5-6 kali/hari
e. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan
2) Inspeksi
Ekstremitas atas kiri gerakan terbatas karena terpasang infus 0,7% sodium
chloride 20 tpm.
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kelainan kulit :
3) Palpasi
Turgor : Jelek

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan: 1 September 2008
Jenis Pemeriksaan : Laboratorium

N Ukuran Hasil Satuan Nilai Normal

o
1. 2,5 Ureum Mg/dl 10-50 mg/dl
2. 4,1 Creatinin Mg/dl P:0,7-1,2
W: 0,5-0,9
mg/dl
3. 5,1 Kalium Mmol/L 3,5-5,1
mmol/L
 5. Pengobatan dan Perawatan
a. Pengobatan
Diberikan infus 0,9% Sodium Chlorida 20 tpm, piralen 2 ml/6L, ulceranin 2ml/8J,
Amoxan 1g/8j, Lasix 2ml/12j, Tonar 1x3 rendah kalium

B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: -Klien mengatakan muntah Diare Kehilangan cairan
berlebih
- Klien Mengatakan Badan
lemas

-Klien mengatakan minum air

putih hanya 4 gelas/hari

-Diare 4-5 kali perhari

konsistensi cair warna
kekuningan

DO: Klien tampak lemas

BB sebelum sakit: 55kg

BB sesudah sakit: 53kg

-Peristaltik usus 26x/menit

-Mukosa bibir kering

-Turgor jelek

-Kulit kering

-Wajah klien tampak pucat

2. DS: -Klien mengatakan bila Resiko Gangguan peristaltic

makan merasa mual dan muntah. Ketidakseimbangan usus
nutrisi kurang dari
-Klien mengatakan nafsu makan kebutuhan tubuh
menurun

DO: -Klien tampak lemas

-Wajah klien tampak pucat

 -Makan hanya habis 2-3 sendok
makan

BB sebelum sakit: 55kg

BB sesudah sakit: 53kg

DS: -Klien mengatakan sulit

3. Ketidak normalan Gangguan rasa
tidur nyenyak
status Hospitalisasi nyaman (Istirahat
-Klien mengatakan tidur hanya tidur)
2-3 jam/hari

-Klien mengatakan terganggu

dengan lingkungan yang terlalu
gaduh

DO: -Klien tampak lemas

-Kualitas tidur terganggu

-Mata tampak besar dan merah

-Konjungtiva Anemis

-Sklera ikteris

C. Bunyi Diagnosa Keperawatan

1. Kehilangan cairan berlebih b.d Diare
2. Gangguan peristaltic usus b.d Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
3. Gangguan rasa nyaman tidur b.d ketidaknormalan status hospitalisasi