BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb

SIPB : No. 503/039/SIP-SB/KEP/IV/2016 SIPB : No. 503/039/SIP-SB/KEP/IV/2016
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624 HP:082133896624

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Nomor: Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini, Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapatkan penjelasan tentang Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapatkan penjelasan tentang
keadaan pasien oleh BIDAN, menyatakan keadaan pasien oleh BIDAN, menyatakan

“MENOLAK DIRUJUK” “MENOLAK DIRUJUK”

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya
akibat sampingan dari tindakan tersebut di atas. akibat sampingan dari tindakan tersebut di atas.

Demikian surat persetujua ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab Demikian surat persetujua ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab

Alian,…………………………. Alian,………………………….

Bidan Yang membuat pernyataan Bidan Yang membuat pernyataan

(Ibtida Maftuchah)
(…………………………………………) (Ibtida Maftuchah) (…………………………………………)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB : No. 503/039/SIP-SB/KEP/IV/2016 SIPB : No. 503/039/SIP-SB/KEP/IV/2016
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624 HP:082133896624

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Yang bertandatangan di bawah ini,menerangkan bahwa: Yang bertandatangan di bawah ini,menerangkan bahwa:

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Yang pada pemeriksaan hari ini, umur kehamilan dalam usia…………..minggu. Taksiran Yang pada pemeriksaan hari ini, umur kehamilan dalam usia…………..minggu. Taksiran
persalinan pada tanggal……………………………………………..Surat keterangan ini berlaku persalinan pada tanggal……………………………………………..Surat keterangan ini berlaku
sejak tanggal……………………………..s/d tanggal…………………………………… sejak tanggal……………………………..s/d tanggal……………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alian, tanggal,…………………………………… Alian, tanggal,……………………………………

Bidan Pemeriksa Bidan Pemeriksa

( Ibtida Maftuchah, AMd.Keb ) ( Ibtida Maftuchah, AMd.Keb )

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB : No. 503/039/SIP-SB/KEP/IV/2016 SIPB : No. 503/039/SIP-SB/KEP/IV/2016
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624 HP:082133896624

SURAT PENGANTAR PENGIRIMAN PENDERITA SURAT PENGANTAR PENGIRIMAN PENDERITA

Alian,…………………………………. Alian,………………………………….

No : Kepada : No : Kepada :

Hal : Pengiriman penderita Yth……………………………………… Hal : Pengiriman penderita Yth………………………………………

Bernama:…………………………….. …………………………………………… Bernama:…………………………….. ……………………………………………

di………………………………………. di……………………………………….
Dengan hormat, Dengan hormat,

Kami kirimkan penderita Kami kirimkan penderita

Nama : ………………………………………………………………... ………. Nama : ………………………………………………………………... ……….

Umur : ………………………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………..

Diagnosa/ Gejala : ..……………………………………………………………………… Diagnosa/ Gejala : ..………………………………………………………………………

………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

Telah kami berikan : ……………………………………………………………………….. Telah kami berikan : ………………………………………………………………………..

Mohon penyelesaiannya lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan Mohon penyelesaiannya lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih. terimakasih.

Hormat saya Hormat saya

( Ibtida Maftuchah ) ( Ibtida Maftuchah )

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB : No. 503/483/SIPB /KEP/IV/2018 SIPB : No. 503/483/SIPB /KEP/IV/2018
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP : 082133896624 HP : 082133896624

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, orang tersebut dalam keadaan sakit Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, orang tersebut dalam keadaan sakit
sehingga perlu istirahat selama…….(………)hari, dari tanggal…………………………….s/d sehingga perlu istirahat selama…….(………)hari, dari tanggal…………………………….s/d
tanggal………………………….. tanggal…………………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Alian, Alian,

( Ibtida Maftuchah, Amd.Keb ) ( Ibtida Maftuchah, Amd.Keb )

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB : SIPB :
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624 HP:082133896624

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:………………………………. Nomor:……………………………….

Dengan ini saya menerangkan bahwa : Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Nama KK : …………………………………………………………………… Nama KK : ……………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………………………… Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………

Jam : ………………………………………………………………….. Jam : …………………………………………………………………..

Penyebab : …………………………………………………………………… Penyebab : ……………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alian,………………………… Alian,…………………………

(Ibtida Maftuchah, AMd.Keb)

(Ibtida Maftuchah, AMd.Keb)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB :
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624

KETERANGAN LAHIR
No……………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini………………….……,tanggal……………………………………pukul………………..telah lahir seorang
bayi :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar/Lainnya
Keahiran ke : ………(……………..)

Berat Lahir : …………gram

Panjang Badan : …………cm
Lingkar kepala : …………cm
Diberi nama :
-----------------------------------------------------------------------------------------
Dari Orang tua :
Nama Ibu : ……………………………………………………………………………..Umur: …………….tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
KTP No : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
KTP No : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………Kabupaten : ………………………………………

Alian, tanggal ………………………………….

Saksi I Saksi II
Penolong Persalinan

( …………………………………….) ( …..…………………………..) (…….

………………………………)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB :
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Nama : ___________________________ Status Gravida :

______________________
Umur : ___________________________ HPHT :
______________________
Alamat : ___________________________ HPL :
______________________
Tanggal : ___________________________ Umur Kehamilan :
______________________

Tgl/Jam Vital His DJJ Periksa Dalam Keterangan

Sign
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
IBTIDA MAFTUCHAH, Amd.Keb
SIPB :
Desa Wonokromo 11/2 Kecamatan Alian, Kebumen
HP:082133896624

KARTU IBU BERSALIN

IDENTITAS
Nama : _____________________________ Nama Suami :
________________________
Umur : _____________________________ Umur :
________________________
Pekerjaan : _____________________________ Pekerjaan :
________________________
Alamat : _____________________________ Alamat :
________________________

ANAMNESA
Status Gravida : ______________________ Jumlah anak hidup :
___________________
HPHT : ______________________ Jumlah lahir mati :
___________________
HPL : ______________________ Jarak persalinan terakhir :
___________________
Umur Kehamilan : ______________________ Penolong persalinan :
___________________
Keluhan Utama : ______________________ Cara : 1. Spontan 2. Bantuan
__________________
_________________________________________ Riwayat persalinan kurang
bulan_________________
_________________________________________ Penggunaan Kontrasepsi sebelum
hamil___________
________________________________________
___________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Dahulu Dan Sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita ibu baik dahulu maupun sekarang
Jenis penyakit
______________________________________________________________________________
_
Riwayat penyakit keluarga
_____________________________________________________________________
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Riwayat Persalinan
Hamil Riway
No Riwayat ANC Cara Riwayat Nifas
ke Penolong Tahun BBL/JK penyu
Persalinan

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Riwayat ANC
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________________
_____________
Resiko Tinggi
Ditemukan tanggal____________________
Tanggal_____________________________________
Jenis Resiko__________________________ Dirujuk
ke___________________________________
Tindakan Sementara___________________
RIWAYAT PERSALINAN
Keluhan Utama:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________
______________________________________________________________________________
_____________
______________________________________________________________________________
_____________
Hasil Pemeriksaan:
Tanda Vital :TD : _______mmHg Suhu : ______0C
N : _______x/mnt RR : ______x/mnt
Palpasi : TFU_____cm,puka/puki, preskep/presbo/let.lintang, DJJ teratur/tidak teratur,
frekuensi ______x/mnt, His lemah/kuat, frekuensi____x/10 menit, lamanya____detik
Pemeriksaan Dalam
Tgl/Jam :
Hasil Pemeriksaan Dalam : VU_________,portio ___________-,pembukaan _____cm,
selaput ketuban __________, presentasi_____________,penunjuk______________,penurunan
H________(kepala____/____),STLD_________________________________________________
___________
______________________________________________________________________________
__________
Kronologis Persalinan
______________________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________
BAYI BARU LAHIR
Segera menangis/tidak, tubuh kemerahan/pucat,BB : _____gram, PB : ____cm, Jenis Kelamin
Laki-laki/Perempuan.

Penatalksanaan Bayi Baru Lahir

______________________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________

CAP KAKI BAYI

KAKI KANAN KAKI KIRI

PEMANTAUAN NIFAS

Tgl/jam Tanda Vital Kontraksi Perdarahan Lokhea BAB BAK Menyusui Therapi dan Tindakan
 BIDAN

(Ibtida
Maftuchah, Amd.Keb)