ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY. E DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 11 JANUARI 2022 S/D 13 JANUARI 2022

Oleh:
MADE DWITA PERTIWI
2114901105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2022
 TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 11 Januari 2022 pukul 17.00 di Ruang
Bakung Timur RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Ny. E Ny. A
Umur : 53 Tahun 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA D3
Pekerjaan : IRT Pegawai Swasta
Alamat : BR PETANG SUCI PETANG UBUD
Alamat Terdekat : BR PETANG SUCI PETANG UBUD
Nomor Telepon : 081236876xxxx 0898702xxxxx
Nomor Register : 22001224 -
Tanggal MRS : 09 Januari 2022 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Ny. E mengatakan mengeluh sesak dan batuk tidak berdahak
2) Keluhan utama saat pengkajian
Ny. R mengatakan dirinya merasa sesak
3) Riwayat Penyakit Sekarang
 Ny. E mengatakan dirinya mengalami kelemasan karena sesak napas sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, Ny. E mengatakan sebelum ke sanglah
sempat dirawat di RSD Mangusada Badung dengan keluhan yang sama,
namun karena kondisi Ny. E tidak membaik akhirnya di rujuk ke UGD RS.
Sanglah. Ny. E mengatakan sesak berkurang dengan perubahan posisi duduk,
batuk tanpa dahak 3 bulan, keluhan demam, keringat malam, batuk darah.
Penurunan BB sejak 3 bulan tidak diketahui berapa. Makan minum baik,
bengkak pada wajah dan suara serak. Ny. E terpasang selang WSD dikelurkan
cairan serohemoragik terakhir keluar 1200cc. terakhir tidak keluar lagi. Ny. E
sudah divaksin covid-19 2kali dengan Aztraseneca. Keseharian Ny.E hanyalah
sebagai pedagang di warung. Perokok pasif dari suami pasien. RPO:
Leuofloxadin 1x750mg, Ceftnaxon 1x295.

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Ny. E memiliki riwayat penyakit pneumonia

5) Riwayat penyakit keluarga

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan kedua orang tua pasien yaitu
ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit

6) Genogram

Laki-laki

Perempuan
 Meninggal dunia

Pasien

Tinggal Serumah

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan mengalami sesak saat menarik dan
menghembuskan nafas
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami sesak saat menarik dan
menghembuskan nafas

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : Ny. E makan 3 kali sehari dengan porsi yang cukup
besar.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan frekuensi makan 3 kali sehari, jenis
makanan bubur, daging dan sayur , tidak ada makanan
pantangan klien, porsi makan 1 piring penuh, minuman
yg biasa diminum air putih dan susu.

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Ny. E mengatakan BAB dan BAK lancar, tidak ada
hambatan dan tidak ada nyeri saat berkemih.
Saat Pengkajian : Ny. E mengatakan frekuensi BAB 1 kali sehari dipagi
hari, Dengan konsistensi lembek sedangkan klien
mengatakan frekuensi BAK sekitar 2-3 kali sehari.

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan jarang berolahraga
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kegiatan utama klien adalah
berdagang di warung

5) Istirahat dan tidur

 Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan
istirahat dan tidur
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur pukul 9 malam dan
bangun pukul 6 pagi. Lama tidur klien 9 jam dank lien
jarang tidur siang.
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan dirinya rutin mandi 2 kali sehari
memakai sabun, cuci rambut 2 hari sekali menggunakan
sampo, sikat gigi 2 kali sehari menggunaka pasta gigi.
Ny. E melakukan kebersihan diri secara mandiri
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan dirinya rutin mandi 1 kali sehari
memakai sabun, cuci rambut 3 hari sekali menggunakan
sampo, sikat gigi 2 kali sehari menggunaka pasta gigi.
Ny. E melakukan kebersihan diri dengan dibantu oleh
anaknya

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada peningkatan suhu tubuh

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada peningkatan suhu tubuh,

klien tidak merasa berkeringat.

Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan merasa nyaman
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman

Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan merasa aman
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa aman

8) Data sosial
 Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan memiliki keluarga yang lengkap
yaitu memiliki suami dan 2 anak, satu anak perempuan
dan satu laki-laki
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki keluarga lengkap, peran
klien dalam keluarga adalah sebagai istri dan ibu. Pasien
mengatakan memiliki hubungan keluarga yang harmonis
dan klien juga mengatakan memiliki hubungan yang
harmonis dengan tetangga dengan lingkungan sosial
yang baik serta keadaan ekonomi yang mencukupi.

9) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan klien produktif melakukan kegiatan
berdagang dan melakukan kegiatan sebagai ibu rumah
tangga serta klien aktif dalam mekrama di banjar
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan klien produktif melakukan kegiatan
berdagang dan melakukan kegiatan sebagai ibu rumah
tangga serta klien aktif dalam mekrama di banjar.

Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Sebelum pandemi pasien mengatakan sering diajak
berekreasi oleh suami serta anak-anaknya
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum pandemi pasien sering
diajak berekreasi oleh suami dan anak-anaknya
10) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan pasien sering mempelajari buku
untuk membuat banten dan sering mempelajari buku
kidung kerohanian
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan pasien sering mempelajari buku
untuk membuat banten dan sering mempelajari buku
kidung kerohanian

11) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Pasien beragama Hindu dan selalu melakukan
persembahyangan dirumah dan sebelum pandemic
 klien mengatakan sering. Melakukan tirtayatra ke Pura-
pura yang ada di Bali
Saat Pengkajian : Pasien beragama Hindu dan selalu melakukan
persembahyangan dirumah dan sebelum pandemic
klien mengatakan sering. Melakukan tirtayatra ke Pura-
pura yang ada di Bali

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
a) Kesadaran :  composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma

b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang,  gemuk

c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis,  kifosis, □ skoliosis,

d) Cara Berjalan :  lancar terkoordinir, □ terganggu,

e) Gerak Motorik :  normal, □ tergangu,

f) Keadaan Kulit
Warna :  normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor :  elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan:  bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka :  tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup

g) Gejala Kardinal : TD : 120/70 mmhg

N :112x/mnt
S :36.5oC
RR :26 x/mnt
h) Ukuran lain : BB :66 kg
TB :155 cm
 LL :24 cm
2) Kepala
a) Kulit kepala  bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut :  rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi -
d) Luka : Lokasi -

3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda,  anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera :  putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan,  lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik,  pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol

4) Hidung
a) Keadaan :  Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman :  Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi -
d) Luka, Tidak ada,
□ Ada

5) Telinga
a) Keadaan :  Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri :  tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir :  mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
 b) Gusi :  tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi :  gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah :  bersih, □ kotor,
e) Tonsil :  normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan :  baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk :  simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara :  simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka
b) Palpasi
 Pengembangan dada :  simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: -
c) Perkusi
 Suara paru :  Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru :  vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung:  Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

9) Abdomen
 a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
 Luka,  tidak ada, □ ada,
b) Auskultasi
 Peristaltic usus : 12x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi :  tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10) Genetalia
Tidak terkaji

11) Anus
Tidak terkaji

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger,  CRT < 3 detik
□ Luka

 Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT < 3 detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
 Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab Pemeriksaan

1. 12 Januari 2022 WBC 2.73 3.8 – 10.6

NE % 32.2
NE # 0.88
LY % 51.31.40
LY # 10
HGB 7.7 12.0 – 16.0
PLT 25.0 150 - 440
SGOT 21.7 5 – 34
SGPT 13.4 11.00 – 34.00
BUN 8.2 8.00 – 23.00
SC 0.8
e-LFG 85.36 >90
 Analisa Data Pasien Ny. E dengan Efusi Pleura di Ruang Bakung
Timur RSUP Sanglah Tanggal 11 Januari 2022 – 13 Januari 2022

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

- Ny. E - Tampak retraksi dada Ketidakefektifan
mengatakan - Ekspirasi tampak memanjang pola napas
dirinya - pola napas abnormal
mengalami (hyperventilasi)
sesak dan - TD : 120/70 mmhg
batuk N :112x/mnt
S :36.5oC
RR :26 x/mnt
- HGB 7.7

- Ny. E - Sesak setelah melakukan Intoleransi

mengeluh aktivitas aktivitas
lemas - TD : 120/70 mmhg
- Ny. E merasa N :112x/mnt
tidak nyaman S :36.5oC
saat akan RR :26 x/mnt
beraktivitas -
- - pasien terpasang infus dan Resiko Infeksi
terpasang selangWSD.
- Leukosit : 20,64

c. Rumusan Masalah Keperawatan

1) Ketidakefektifan pola napas
2) Intoleransi aktivitas
3) Resiko Infeksi
d. Analisa Masalah
P : Ketidakefektifan pola napas
E : Hiperventilasi
S : Ny. E mengatakan dirinya mengalami sesak dan batuk. Klien tampak
menggunakan otot bantu napas dan ekspirasi tampak memanjang
Proses Terjadinya : terdapat bakteri tuberculosis yang menyebabkan
permeabilitas kailer meningkat sehingga adanya eksudat yang
menyebabkan akumulasi cairan yang berlebihan di rongga pleura yang
menyebabkan ekspansi paru menjadi menurun dan respirasipun meningkat
Akibat jika tidak ditanggulangi : penurunan kesadaran

P : Intoleransi aktivitas
E : ketidakesimbangan anatara suplai dan kebutuhan oksigen
S : Ny. E mengeluh lemas dan merasa tidak nyaman setelah melakukan
aktivitas. Ny. E tampak sesak dan nadinya meningkat setelah
melakukan aktivitas

Proses Terjadinya : Adanya bakteri tuberculosis yang menyebabkan

permeabilitas kailer meningkat sehingga adanya eksudat yang
menyebabkan ekspansi paru tidak maksimal sehingga suplai oksigen
menurun serta distribusi oksigen keseluruh tubuh juga menurun yang
menyebabkan energi berkurang
Akibat jika tidak ditanggulangi : klien tidak bisa melakukan ADLs

P : Resiko Infeksi
E : Tindakan dekompresi
S : Ny. E terpasang WSD

Proses Terjadinya : penatalksanaan dari efusi pleura ini yaitu tindakan

dekompresi berupa pemasangan WSD ini mungkin menyebabkan port de
entry masuknya mikroorganisme
Akibat jika tidak ditanggulangi : klien menjadi sesak
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan klien mengatakan dirinya mengalami sesak dan batuk. Klien tampak
menggunakan otot bantu napas dan ekspirasi tampak memanjang.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakesimbangan anatara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan klien mengeluh lemas dan merasa
tidak nyaman setelah melakukan aktivitas. Klien tampak sesak dan nadinya
meningkat setelah melakukan aktivitas
c. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive ditandai dengan
klien terpasang WSD

3. Perencanaan
a. Prioritas masalah
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
ditandai dengan klien mengatakan dirinya mengalami sesak. Klien
tampak menggunakan otot bantu napas dan ekspirasi tampak
memanjang.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakesimbangan anatara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan klien mengeluh lemas
dan merasa tidak nyaman setelah melakukan aktivitas. Klien tampak
sesak dan nadinya meningkat setelah melakukan aktivitas
b. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. E dengan Efusi Pleura di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah
Tanggal 11 Januari 2022 – 13 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
1. 11 Januari - Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui
2022 – 13 pola napas keperawatan selama 3x24 napas pola napas seperti
Januari 2022 berhubungan jam diharapkan : 2. Posisikan pasien bradypnea,
dengan untuk takipnea,
1. Mendemonstrasikan
hiperventilasi memaksimalkan hiperventilasi
peningkatan ventilasi
ditandai dengan ventilasi 2. Untuk
dan oksigenasi yang
klien mengatakan 3. Edukasi teknik memaksimalkan
adekuat
dirinya batuk efektif ventilasi pasien
2. Mendemonstrasikan
mengalami sesak. 4. Kolaborasi 3. Mengajarkan klien
batuk efektif dan
Tampak retraksi pemberian terapi Teknik batuk
suara nafas yang
dada O2 efektif untuk
paten
Ekspirasi tampak mengeluarkan
3. Tanda vital dalam
memanjang dahak
rentang normal
pola napas 4. Untuk memenuhi
abnormal kebutuhan oksigen
(hyperventilasi)
TD : 120/70
mmhg
N :112x/mnt
S :36.5oC
RR :26 x/mnt
HGB 7.7

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor respon 1. Monitor terjadinya

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 kardiovaskuler peningkatan respon
ketidakesimbangan jam diharapkan : terhadap aktivitas kardiovaskular
anatara suplai dan 2. Bantu klien untuk setelah melakukan
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. E dengan Efusi Pleura di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah
Tanggal 11 Januari 2022 – 13 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Evaluasi Respon Paraf
Diagnosa Keperawatan
Keperawatan
1. 11 Januari DX 1 1. Monitor pola DS: klien mengatakan merasa sesak dan batuk
2022 napas DO:
08.00-12.30 - Klien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan
- Ekspirasi tampak memanjang
- TD : 120/70 mmhg
- N :112x/mnt
- S :36.5oC
- RR :26 x/mnt

2. Posisikan pasien DS : klien mengatakan lebih nyaman dengan

untuk posisi bantal yang tinggi
memaksimalkan DO : klien tampak nyaman saat perawat menaikan
ventilasi posisi bed

3. Edukasi teknik DS : Klien mengatakan masih belum paham

batuk efektif dengan penjelasan perawat
DO : Klien tampak bingung mendengarkan
penjelasan perawat

4. Kolaborasi
pemberian terapi DS : Klien mengatakan lebih nyaman ketika
O2 menggunakan bantuan O2
DO : Klien tampak nyaman saat diberikan terapi
4. Evaluasi

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny. E dengan Efusi Pleura di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah
Tanggal 11 Januari 2022 - 13 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. 13 Januari Ketidakefektifan pola S: klien mengatakan sesak dan batuk berkurang.
2022 napas berhubungan
dengan hiperventilasi O:
- O: TD : 110/70 mmHg
- HR : 95x/menit
- Rr : 20x/menit
- klien tampak dapat mempraktikan Teknik batuk efektif

A: Kriteria hasil 1,2 dan 3 tercapai

P: Pertahankan kondisi klien

2. Intoleransi aktivitas S: Klien mengeluh lemasnya berkurang dan merasa sedikit
berhubungan dengan nyaman ketika melakukan aktivitas.
ketidakesimbangan
anatara suplai dan O:
kebutuhan oksigen - O: TD : 110/70 mmHg
- HR : 95x/menit
- Rr : 20x/menit
- klien tampak mau melakukan kegiatan yang ringan

A: Kriteria hasil 1,2 dan 3 tercapai

P: Pertahankan kondisi klien

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. E dengan Efusi Pleura di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah
Tanggal 11 Januari 2022 - 13 Januari 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
1. 11 Januari Ketidakefektifan S:
2022 pola napas - klien mengatakan merasa sesak dan batuk
08.00-12.30 berhubungan - klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi bantal yang
dengan tinggi
hiperventilasi - Klien mengatakan masih belum paham dengan penjelasan
perawat
- Klien mengatakan lebih nyaman ketika menggunakan
bantuan O2

O:
- klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
- Ekspirasi tampak memanjang
- TD : 120/70 mmhg
- N :112x/mnt
- S :36.5oC
- RR :26 x/mnt
- klien tampak nyaman saat perawat menaikan posisi bed
- Klien tampak bingung mendengarkan penjelasan perawat
- Klien tampak nyaman saat diberikan terapi O2
- Klien terpasang WSD

A: kriteria 1,2 dan 3 belum tercapai

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

Intoleransi S:
aktivitas - Klien mengeluh lemas dan merasa tidak nyaman setelah