DOKUMENTASI SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.

M G2P1A0

USIA KEHAMILAN 5 MINGGU 3 HARI DI KLINIK PRATAMA TIGABINANGA

Tanggal Masuk : 22-Februari-2021 Tgl pengkajian : 22-februari-2021

Jam Masuk : 16.00 wib Jam Pengkajian : 16.00 wib
Tempat : Klinik Pratama Tigabinanga Pengkaji : heltia
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. H
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Batak/Indonesia Suku/bangsa : Karo/Indoneisa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gg. Kuala baru Alamat : Gg. Kuala baru

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan kunjungan : Ingin periksa kehamilan

2. Keluhan utama :

3.
4. Riwayat menstruasi :
Menarche : 15 thn, siklus 28 hari,teratur.

Lama : 5-7 hari,

Banyak : 2-3x ganti pembalut/hari

Dismenorea/ tidak : Tidak ada

5. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu

Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan
Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

1. 20-8-2018/ Aterm SC RS. Mitra Dokter - - 48/3300/Pr - - Ya

6 tahun medika
 H A M I L I N I

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. G2 P1 A0
b. HPHT : 16-januari-2021 HPL : 23-oktober-2021
c. UK : 5 minggu 3 hari
d. Gerakan janin : belum terasa gerakan janin
e. Imunisasi Toxoid Tetanus : sebanyak…..kali, yaitu : tidak ada
f. Kecemasan : tidak ada
g. Tanda-tanda bahaya : tidak ada
h. Tanda-tanda persalinan : tidak ada

7. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Malaria : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
Riwayat operasi abdomen/SC : 6 tahun terakhir
8. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar
9. Riwayat KB : Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan
10.Riwayat psikososial
Status perkawinan : sah
Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : senang
Pengambilan keputusan dalam keluarga : bersama
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : Klinik Pratama Tanjung
Tempat rujukan jika ada komplikasi : RS Sembiring
Persiapan menjelang persalinan : belum ada persiapan

11.Activity Daily Living

a. Pola makan dan minum
Frekuensi : 3 kali sehari
Porsi : 1 porsi : nasi, lauk, sayur , air putih
Minum :±9-10 gelas/hari
Keluhan/Pantangan : Tidak Ada
 b. Pola istirahat
Tidur siang : ±1-2 jam
Tidur malam : ± 8 jam
Keluhan : tidak ada

c. Pola eliminasi

BAB : ± 3-4 kali/hari, warna : Kuning Jerami

BAB : 1 kali/hari, konsistensi : lembek warna:kuning

lendir darah : Tidak ada

d. Personal hygiene

Mandi : 2 kali/hari

Ganti pakaian/pakaian dalam: 2-3 kali/hari

e. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga.

Keluhan : tidak ada

Hubungan seksual : 2x/mgg,Hubungan sexsual terakhir : 3 hari yang lalu.

f. Kebiasaan hidup

Merokok : Tidak pernah

Minum-minuman keras: Tidak pernah

Obat terlarang : Tidak pernah

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital :
. Tekanan darah : 110/70 mmHg
. Nadi : 78 kali/menit
. Suhu : 36,80 C
. Respirasi : 22 kali/menit
3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan :
 Sebelum hamil : 50 kg
Kunjungan Sekarang : 48 kg
. Tinggi badan : 158 cm

4. Pemeriksaan fisik
a. Postur tubuh : tegap
b. Kepala
 Kepala
 Warna rambut : hitam
 Ketombe : tidak ada
 Benjolan : tidak ada

 Wajah
 Hiperpigmentasi : tidak ada
 Pucat : Ya
 Edema : tidak ada
 Mata
 Simetris : Simetris
 Kelopak mata : bulat
 Konjungtiva : pucat
 Skelera : tidak ikterik

 Hidung
 Simetris : simetris
 Polip : tidak ada
 Kebersihan : bersih
 Mulut
 Warna bibir : sedikit pucat
 Pecah-pecah : tidak ada
 Sariawan : tidak ada
 Gusi Berdarah : tidak ada
 Gigi : putih dan bersih
c. Leher :
Simetris : simestris
Pembesaran kelenjer tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
d. Payudara :
 Simetris : simetris
 Pembesaran : tidak ada
 Putting susu : menonjol
 Hiperpigmentasi
Areola mamae : tidak ada hiperpigmentasi
 Benjolan : tidak ada
  Konsistensi : lembek
e. Perut
. Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi
. Palpasi :
a) Leopold I : belum teraba
b) Leopold II : belum teraba
c) Leopold III : belum teraba
d) Leopold IV: belum teraba
e) TFU : belum teraba
f) Kontraksi :
. Auskultasi : -
. DJJ : belum terdengar
g) Ekstremitas :
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks patella : +/+
h) Genetalia
Vulva
 Pengeluaran : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
Anus
 Hemorrhoid : tidak ada
 Kebersihan : bersih

5. Pemeriksaan Panggul
Lingkar Panggul :
Distosia Cristarum : TIDAK DILAKUKAN
Distosia Spinarum :
Conjungata Bourdeloque :
6. Pemeriksaan dalam

7. Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium (* Jika ada indikasi Albumin) :
* Keton:
Hb : Tidak dilakukan Gol darah : Tidak dilakukan
Ht : Tidak dilakukan Rh : Tidak dilakukan

D. ASSESMENT
Diagnosa : Ny. M G2P1A0 Umur 26 tahun usia kehamilan 5 minggu 3 hari
E. PLANNING
1. Memberikan Informasi tentang hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil TTV :
. Tekanan darah : 110/70 mmHg
. Nadi : 78 kali/menit
. Suhu : 36,80 C
. Respirasi : 22 kali/menit
Ibu mengerti akan hasil pemeriksaan yang dijelaskan.
2. Menyampaikan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya
Menyampaikan kepada ibu bahwa keadaannya sedikit lemah
3. Memberikan tentang:
a. Hygiene yang cukup
b. Istirahat yang cukup
c. Gizi pada ibu hamil tentang kebutuhan kalori, protein, zat besi, asam folat (vitamin B)
dan vitmin C
Ibu mengerti akan penjelasan dari bidan tentang personal hygine dan gizi yang akan
dimakan.
4. Hal tentang tanda bahaya dalam kehamilan
5. Memberi obat untuk vitamin ibu.
Injeksi B12 : 0.5 cc melalui IM
Tablet Fe : 8 tablet 1x1
Antasida : 8 tablet 2x1 (jika mual saja)
Ibu mengerti akan obat yang diminum, dan akan memakan obat sesuai instruksi bidan.