DOKTER PRAKTEK MANDIRI

dr. MUH. FADHIL SEPTIAWAN

Alamat: Desa Saiti. Kec. Nuhon. Kab. Banggai

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001 /Pr.Mr/X/2021

N a m a : I Wayan Sudarte
NIK : 7201130107800061
Tanggal Lahir : 1-7-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Saiti, Kec. Nuhon Kab. Banggai
Tanggal Pemeriksaan : 1 Oktober 2021
Tujuan : Perjalanan Ke Bali
No Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1 Rapid Test Antigen Swab Non Reaktif Non Reaktif
SARS-COV-2 Nasofaring
Catatatn:
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih
beresiko menular ke orang lain
 Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level
deteksi alat.

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa hasil yang diperoleh Negatif. Demikian
surat keterangan ini dibuat dan berlaku sesuai dengan ketentuan daerah setempat.

Saiti, 1 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. MUH. FADHIL SEPTIAWAN

SIP. 503/180/DPMPTSP/SIP/III/2020
 DOKTER PRAKTEK MANDIRI
dr. MUH. FADHIL SEPTIAWAN
Alamat: Desa Saiti. Kec. Nuhon. Kab. Banggai

SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 /Pr.Mr/IX/2021

N a m a : Ni Nengah Rini
NIK : 7201134107830039
Tanggal Lahir : 01-07-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Saiti, Kec. Nuhon Kab. Banggai
Tanggal Pemeriksaan :
Tujuan :
No Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1 Rapid Test Antigen Swab Non Reaktif Non Reaktif
SARS-COV-2 Nasofaring
Catatatn:
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih
beresiko menular ke orang lain
 Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level
deteksi alat.

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa hasil yang diperoleh Negatif. Demikian
surat keterangan ini dibuat dan berlaku sesuai dengan ketentuan daerah setempat.

Saiti, 1 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. MUH. FADHIL SEPTIAWAN

SIP. 503/180/DPMPTSP/SIP/III/2020
 DOKTER PRAKTEK MANDIRI
dr. MUH. FADHIL SEPTIAWAN
Alamat: Desa Saiti. Kec. Nuhon. Kab. Banggai

SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 /Pr.Mr/IX/2021

N a m a : Made Stepi
NIK : 7201135205060001
Tanggal Lahir : 12-5-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Saiti, Kec. Nuhon Kab. Banggai
Tanggal Pemeriksaan :
Tujuan :
No Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1 Rapid Test Antigen Swab Non Reaktif Non Reaktif
SARS-COV-2 Nasofaring
Catatatn:
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih
beresiko menular ke orang lain
 Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level
deteksi alat.

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa hasil yang diperoleh Negatif. Demikian
surat keterangan ini dibuat dan berlaku sesuai dengan ketentuan daerah setempat.

Saiti, 1 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. MUH. FADHIL SEPTIAWAN

SIP. 503/180/DPMPTSP/SIP/III/2020