NAMA PROYEK

NAMA & LOGO IJIN PELAKSANAAN

KONTRAKTOR ( IPL )
RENOVASI @ANTASARI
NAMA & LOGO KONTRAKTOR
Kepada : No . I. P.L. :
Up. : Pekerjaan :
Tanggal :

Dengan hormat,

Dengan ini kami memberitahukan, bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan
mohon ijin untuk dapat dilaksanakan.

Pekerjaan / test :
Tanggal Inspeksi & Waktu :
Lokasi / elevasi :
A. Jenis Pekerjaan :
B. Bagian yang akan dikerjakan (skets terlampir)

C. Referensi :
D. Rencana waktu pelaksanaan :
E. Pemeriksaan gambar dan lapangan :
Disiplin No. Gambar Kontraktor Manajemen Konstruksi Keterangan

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Diajukan Oleh Tanggal : Disetujui / Ditolak Tanggal :

Kontraktor
Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagianOwner
I harus mendapat persetujuan dar MK.
PT. ……………………………………….. PROJECT MANAGEMENT UNIT OPERASIONAL RS

(____________________________) (____________________________) (___________________________)

Project Manager
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak