SMA YPI TUNAS BANGSA PALEMBANG

Jl. Residen H. Abdul Rozak RT. 16 No. 04 Kel. 8 Ilir Palembang 30114 Telp. 0711-713859/710148
Izin Operasional : SK Mendikbud No. 26/III.2B/F4e 1986 NDS. 3011100074
TERAKREDITASI A
(SK Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Provinsi Sumsel No. 745/BAP-SM/TU/X/2016)

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

PELAKSANAAN BELAJAR TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
No. HP/Telepon : .......................................................................................

Adalah Orang Tua / Wali dari :

Nama Siswa : .......................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................................
Kelas : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
No. HP/Telepon : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

Memberikan izin / tidak memberikan izin )* kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
kegiatan Pembelajaran Secara Tatap Muka Berkala di sekolah dengan mematuhi dan mengikuti protokol
kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama pembelajaran tatap muka, dan
bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan penularan virus Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, Agustus 2021

Orang Tua / Wali

……………………….…………….
*) Coret salah satu