LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

DANA HIBAH REVITALISASI POSYANDU

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021

POKJA POSYANDU KELURAHAN ..........

KECAMATAN. .............
KABUPATEN BOGOR
 POKJA POSYANDU KELURAHAN. .....
JL. ....... KEL. ... KECAMATAN. ... KABUPATEN BOGOR
TELP/FAX. ... Email. ...

Cibinong, Desember 2021

Nomor : / /2021
Lampiran : Satu Berkas Kepada
Perihal : LPJ Dana Hibah Revitalisasi
Yth. Gubernur Jawa Barat
Posyandu Provinsi Jawa Barat Melalui Kepala DPMD
TA.2021 Kabupaten Bogor

di -

Cibinong

Bersama ini kami melaporkan Pertanggung Jawaban Dana Hibah

Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021 untuk Pokja Posyandu
Kelurahan ... Kecamatan ... adalah sebagai berikut :
A. Penerimaan : Rp. 1.000.000,-
B. Pengeluaran : Rp. 1.000.000,-
c. Saldo : Rp. 0,-

Sebagai bahan kajian, laporan terlampir. Atas perhatiannya kami ucapkan

banyak terimakasih.

Mengetahui :
LURAH ... KETUA

(Stempel) (Stempel Pokja)

____________________ _________________________

Tembusan :
1. Camat ..................... ;
2. Lurah. ....

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Posyandu merupakan sarana penting di dalam masyarakat yang bertujuan untuk

meningkatkan kesejahteraan keluarga terutama anak dan ibu dan dalam peningkatan
kesejahteraan keluarga selain Kader Posyandu, Pendamping Kader Posyandu peran
Pemerintah sangatlah besar. Dalam hal ini salah satu peran Pemerintah adalah memberikan
Dana Hibah untuk me-Revitalisasi Posyandu.

Dengan adanya Dana Hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021
yang telah diterima Pokja Posyandu Kelurahan ... Kecamatan ... maka Penataan Data
Informasi Posyandu dapat dilaksanakan yang pada akhirnya akan mempermudah dalam
pelayanan dan pengembangan Posyandu.

B. TUJUAN

Maksud dan tujuan disusunnya Laporan Pertanggung jawaban Penerimaan Dana

Hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021 ini adalah :
1. Sebagai bentuk pertangggung jawaban dari Ketua Pokja Posyandu Kelurahan ...
Kecamatan ... selaku Penerima Dana Hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa
Barat Tahun 2021 dan dalam rangka tertib administrasi yang akuntabilitas dan
transparansi; dan
2. Sebagai bahan informasi akhir Pokja Posyandu Kelurahan ... Kecamatan ... untuk
dijadikan bahan evaluasi dikemudian hari.

C. DASAR PELAKSANAAN

Sebagai dasar pelaksanaan dari kegiatan ini adalah:

1. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 tahun 2016 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertangunggjawaban, Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja bantuan Sosial yang bersumber
dari APBD Provinsi Jawa Barat;
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 30 Tahun 2017 tentang Revitalisasi Pos Pelayanan
Terpadu di Kabupaten Bogor; dan
3. Proposal Pencairan Dana Hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun
2021 Pokja Posyandu Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Bogor.
 BAB II
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

A. HASILKEGIATAN

Hasil kegiatan dari adanya Dana Hibah Revitalisasi Posyandu Tahun 2021 adalah
sebagai berikut :
1. Pembinaan dan Asistensi dari Pokjanal Posyandu Kabupaten Bogor;
2. Adanya Data Informasi Posyandu yang lengkap dan akurat;
3. Verifikasi dan pemantauan dana hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi;
4. Peralatan dan Perlengkapan Kebersihan.

B. DAFTAR KEGIATAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

Adapun Realisasi Penggunaan Dana Hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat
Tahun 2021 adalah sebesar Rp. 1.215.000,- dengan rincian TERLAMPIR.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dengan telah direalisasikannya Dana Hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat
Tahun 2021 ini, sangat membantu kami dalam melaksanakan tugas dan fungsi kami selaku
Kader Posyandu demi tercapainya tujuan dari Posyandu yaitu pemenuhan pelayanan
kesehatan dasar dan peningkatan status gizi masyarakat, keluarga berencana dan pelayanan
sosial dasar lainnya.

B. SARAN
1. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada Pemerinah Provinsi Jawa Barat.
Semoga apa yang telah dilaksanakan merupakan bentuk ikhtiar kita bersama dalam
membangun dan mengembangkan Posyandu;
2. Kami juga mengucapkan banyak terima kasih kepada Pemeritah Kabupaten Bogor
(Pokjanal Posyandu kabupaten) yang telah menjadi Pembina terhadap Posyandu;
3. Kami sangat berharap kepada Pemerintah Provinsi Jawa Barat Program Dana Hibah
Revitalisasi Posyandu ini akan tetap berjalan dan berkelanjutan pada tahun-tahun
berikutnya.
4. (Saran lain jika ada)

Demikian Laporan ini kami sampaikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

KETUA POKJA POSYANDU

KELURAHAN ...

(Stempel Pokja Posyandu)

(Nama Ketua)

Lampiran :
A. Daftar Penggunaan Dana Hibah;
B. Surat Pernyataan;
C. Foto Kegiatan;
D. Kwitansi dan Nota Belanja.

LAMPIRAN “A” (DAFTAR PENGGUNAAN DANA HIBAH)

 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021
POKJA POSYANDU KEL ...KEC....

DAFTAR PENGGUNAAN DANA HIBAH

NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN PEMASUKAN PENGELUARAN SALDO

1 12 Nopember 2021 Saldo Masuk 1.215.000 - 1.215.000

2 Penataan dan - 200.000 1.015000

Pemutakhiran Data
Sekretariat Pokja
Posyandu Kelurahan

3 Rapat Perencanaan dan - 240.000 775.000

Evaluasi

4 Peralatan dan - 55.000 720.000

Perlengkapan Kebersihan

5 Verifikasi dan - 720.000 0

pemantauan dana
Program Revitalisasi
Posyandu Provinsi Jawa
Barat (bersumber dari
Banprov atau dana hibah)

KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT : KETUA POKJA POSYANDU

1. SALDO MASUK WAJIB tgl 12 NOPEMBER 2020 (SPJ) KELURAHAN...
2. Kegiatan Pembinaan dan Asistensi berdasarkan SPJ
dari kabuapten (terlampir dari format pelaporan)
3. Seluruh kegiatan tanggal terakhir 31 Jan 2020 (Stempel Pokja Posyandu)
4. Dapat memakai tgl mundur -> des 2021 dst
5. Saldo akhir WAJIB nol/kosong
(Nama Ketua)

LAMPIRAN “B” (SURAT PERNYATAAN)

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021
POKJA POSYANDU KEL ...KEC....

PERNYATAAN POKJA POSYANDU

KELURAHAN...KEC...

Pada hari ini Senin tanggal 15 bulan Nopember tahun 2021, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : TINUK WIJAYATI

Jabatan : Ketua Pokja Posyandu ... Kel...Kec...
Alamat : Villa Mandiri Cluster Pelangi Jl.Pelangi VII No.8 RT.03 RW.012 Kel....
Kecamatan... Kabupaten Bogor
NIK : 3212345678901234

2. Nama : TINUK WIJAYATI

Jabatan : Bendahara Pokja Posyandu ... Kel...Kec...
Alamat : Villa Mandiri Cluster Pelangi Jl.Pelangi VII No.8 RT.03 RW.012 Kel....
Kecamatan... Kabupaten Bogor
NIK : 3212345678901234

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan hibah operasional Pokja Posyandu Kelurahan...Kec...
dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang disalurkan melalui
Pokjanal Posyandu Kabupaten Bogor dalam bentuk pemindah bukuan sebesar Rp. 1.000.000,-
(Satu juta rupiah).

2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan hibah sebagaimana dimaksud
pada angka 1 (satu) diatas, sesuai dengan rencana penggunaan sebagaimana menjadi bagian
dari proposal pengajuan dan ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan
dana hibah Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2021, yang dikeluarkan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa
Barat.

3. Bahwa Kami akan mempertanggung jawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana

dimaksud dalam angka 1 (satu) diatas, dengan membuat dan menyampaikan laporan
pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan hibah dimaksud kepada Gubernur Jawa
Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu Kabupaten Bogor.

4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja Posyandu,
sehingga sasaran dan/atau target yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan baik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

KETUA POKJA POSYANDU BENDAHARA POKJA POSYANDU
KELURAHAN... KELURAHAN...

(STEMPEL POKJA POSYANDU)

(Nama Ketua Pokja) (Nama Bendahara Pokja)

LAMPIRAN “C” (FOTO KEGIATAN)
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021
POKJA POSYANDU KEL ...KEC....

DOKUMENTASI
POKJA POSYANDU KEL.......

LAMPIRAN “D” (KUITANSI DAN NOTA BELANJA)

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021
POKJA POSYANDU KEL ...KEC....

KUITANSI DAN NOTA BELANJA

NO. URAIAN KEGIATAN KELENGKAPAN SPJ

1 Penataan dan Pemutakhiran Data -Faktur Belanja
Sekretariat Pokja Posyandu Kelurahan -Kuitansi

2 Rapat Perencanaan dan Evaluasi -Daftar hadir

-Surat Pesanan Makanan/Faktur Belanja
-Kuitansi
3 Peralatan dan Perlengkapan -Faktur Belanja
Kebersihan -Kuitansi

4 Verifikasi dan pemantauan dana -Daftar hadir

Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa -Surat Tugas/Surat Perintah
Barat (bersumber dari Banprov atau -Surat Pesanan Makanan/Faktur Belanja
dana hibah) -Kuitansi

KETENTUAN UMUM KELENGKAPAN SPJ :

1 RAPAT / : -Daftar Hadir
PELATIHAN (Mamin) -Surat Pesanan Snack/Makan (Faktur Belanja)
-Kuitasi pembelanjaan Snack/Makan
2 PEMBELIAN BARANG : -Faktur Belanja
-Kuitansi
3 PERJALANAN : -Surat Tugas
-Daftar Terima Uang/Honor

*kuitansi berupa kuitansi kampung boleh ditulis tangan dengan jelas dan terbaca