SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Try Sartika, S.Farm.,Apt.

Tempat, Tanggal Lahir : Sukamaju, 19 Juni 1993
Pendidikan / Tahun Lulus : Apoteker / 2015
Nomor STRA :
Alamat KTP : Desa Kaluku, Kec. Sukamaju, Kab. Luwu Utara
Alamat Domisili : Desa Mekar Sari, Kec. Kalaena, Kab. Luwu Timur
Tempat Praktik : Apotek Naomi Farma

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengirimkan laporan pada Aplikasi SIPNAP
(Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika) ke website sipnap.kemkes.go.id.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalaena, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Ayu Try Sartika,

S.Farm.,Apt.
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER PENGELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Try Sartika, S.Farm.,Apt.
Tempat, Tanggal Lahir : Sukamaju, 19 Juni 1993
Pendidikan / Tahun Lulus : Apoteker / 2015
No. STRA :
Alamat KTP : Desa Kaluku, Kec. Sukamaju, Kab. Luwu Utara
Alamat Domisili : Desa Mekar Sari, Kec. Kalaena, Kab. Luwu Timur

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai apoteker pengelola pada :

Nama Apotek : Apotek Naomi Farma
Alamat : Jl Poros Desa Wanasari, Kec. Angkona, Kab. Luwu Timur

Dan tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain serta tidak menjadi apoteker pengelola
pada apotek lain. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalaena, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Ayu Try Sartika,

S.Farm.,Apt.