Saya yang bertandatangan dibawah ini membenarkan bahwa pernyataan I, the undersigned, certify that the statements made
certify that the statements made by me on the
yang telah saya buat di Personal Data form yang disediakan adalah lengkap dan
benar sesuai pengetahuan dan keyakinan saya. Saya mengerti bahwa segala
bentuk kesengajaan dalam memberikan pernyataan yang salah dan tidak benar
dapat menyebabkan didiskualifikasikannya saya dari kesempatan bekerja di Bank
CIMB Niaga, dan pendiskualifikasikan tersebut dapat menimbulkan pemecatan
jika saya sudah bekerja pada Bank CIMB Niaga. Saya juga mengerti bahwa Bank
CIMB Niaga akan melakukan penyelidikan atas data-data pendidikan, pekerjaan,
catatan kriminal, dan referensi lainnya atas nama saya sebelum tawaran
pekerjaan yang resmi dapat diberikan kepada saya.
Saya memberikan kuasa kepada penyelidik, agen, ataupun perwakilan yang
diakui oleh Bank CIMB Niaga, untuk melakukan penyelidikan latar belakang dan
memperoleh segala bentuk informasi terkait kegiatan saya dari individu, lembaga
pendidikan, manajemen pemukiman tempat saya tinggal, perusahaan tempat
saya sedang/pernah bekerja, aparat penegak hukum, maupun sumber-sumber
informasi lainnya. Informasi yang dimaksud dapat berupa, namun tidak terbatas
pada: informasi akademik, tempat tinggal, prestasi, kinerja, kedisiplinan, absensi,
riwayat pekerjaan, riwayat catatan kriminal, riwayat penuntutan perdata, dan
afiliasi professional. Saya memberi kuasa kepada penyelidik, agen, ataupun
perwakilan yang diakui oleh Bank CIMB Niaga yang melakukan penyelidikan latar
belakang atas diri saya untuk memberikan catatan hasil penyelidikan tersebut
kepada Bank CIMB Niaga guna menentukan kelayakan saya selaku calon
karyawan.
Saya memberikan kuasa kepada pemegang catatan atau sumber informasi
lainnya terkait dengan diri saya untuk memberikan informasi tersebut kepada
penyelidik, agen, ataupun perwakilan yang diakui oleh Bank CIMB Niaga yang
memintanya, terlepas perjanjian apapun yang saya telah buat sebelumnya yang
tidak memungkinkan diberikannya informasi tersebut.
Saya mengerti bahwa informasi yang diberikan oleh pemegang catatan atau
sumber informasi lainnya adalah untuk dipergunakan oleh Bank CIMB Niaga
hanya untuk tujuan sebagaimana yang disebutkan sebelumnya, dan bahwa
informasi tersebut dapat diungkapkan kembali oleh Bank CIMB Niaga pada
kesempatan lainnya.
Saya membebaskan Bank CIMB Niaga beserta manajemen, direktur, agen,
maupun karyawan-karyawannya dari tanggungjawab atas kerusakan dalam
bentuk apapun yang dapat muncul akibat atau berkaitan dengan: laporan
konsumen/investigasi ataupun informasi latar belakang diri saya yang diminta,
didapatkan, ataupun digunakan oleh Bank CIMB Niaga; dan/atau akses,
perolehan, dan penggunaan oleh Bank CIMB Niaga atas segala informasi atas
diri saya yang dapat dikumpulkan atau digunakan oleh agen maupun
perwakilannya dalam menentukan pencalonan saya ataupun dalam tindakan
personil lainnya dalam rangka memperkerjakan saya di Bank CIMB Niaga.
Salinan dari surat kuasa yang menunjukkan tanda tangan saya ini adalah sama
sahnya dengan dokumen aslinya yang telah saya tandatangani. Surat kuasa ini
berlaku satu tahun sejak tanggal ditandatanganinya, ataupun di akhir masa kerja
saya dengan Bank CIMB Niaga.
Signature (Sign in Ink) / Tandatangan Full Name (Type or Print Legibly) / Nama Lengkap
Other Names Used (married, maiden, hyphenates, characters/non-English spelling) / Nama lain atau alias
Current Address (Street, District, Subdistrict, City) / Alamat Saat Ini (Jalan, Kelurahan, Kecamatan, Kota)
Province / Provinsi Zip Code / Kode Pos Country / Negara
Personal Data form are complete and true to the best of my
knowledge and belief. I understand that any willful misstatement may
lead to disqualification for employment at Bank CIMB Niaga, and that
the disqualification could lead to dismissal, if employed. I also
understand that Bank CIMB Niaga will check my education,
employment, criminal history, and references before a firm
employment offer will be made.
I authorize any investigator, agent or other duly accredited
representative of Bank CIMB Niaga conducting my background
investigation and to obtain any information relating to my activities
from individuals, schools, residential management agencies,
employers, criminal justice agencies, or other sources of information.
This information may include, but is not limited to, my academic,
residential, achievement, performance, attendance, disciplinary,
employment history, criminal history record, civil litigation actions,
and professional affiliations. I authorize the investigator, agent, or
duly accredited representative conducting my background
investigation to disclose the record of the investigation to Bank CIMB
Niaga for the purpose of making a determination of suitability for
employment.
I authorize custodians of records and other sources of information
pertaining to me to release such information upon request of the
investigator, agent, or other duly authorized representative of Bank
CIMB Niaga regardless of any previous agreement to the contrary.
I understand the information released by records custodians and
sources of information is for use by Bank CIMB Niaga only for the
purposes provided and that it may be redisclosed by Bank CIMB
Niaga.
I release Bank CIMB Niaga and its officers, directors, agents, and
employees from any and all liability for damages of whatever kind
that may arise from or relate to: any consumer report and/or
investigative report or other background information requested,
obtained or used by Bank CIMB Niaga; and/or Bank CIMB Niaga’s
access to, acquisition of or use of the information that it, or its agents
or representatives, may gather or use for the purpose of deciding
upon my candidacy or in any subsequent personnel action for
employment at Bank CIMB Niaga.
Copies of this authorization that show my signature are as valid as
the original release signed by me. This authorization is valid for one
year from the date signed or upon termination of my affiliation with
Bank CIMB Niaga, whichever is sooner.
Date Signed / Tanggal Tandatangan
National Identification/Passport Number
(Nomor KTP/Passport)
Date of Birth (mm/dd/yy) / Tanggal Lahir
Telephone Number / Nomor Telpon Mobile Number / Nomor handphone