Anda di halaman 1dari 8

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Tgl/ Jam : No. RM :
Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
IDENTITAS

Agama : Sumber Informasi :


Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama saat MRS :
Keluhan utama saat pasien MRS dapat berupa nyeri pada area dada kiri
(menjalar/tidak) dengan sesak nafas

Keluhan utama saat pengkajian :


Tanyakan keluhan pasien saat di rawat. Pasien biasanya mengeluh merasa nyeri –
tidak bisa ditunjuk dengan 1 jari

Riwayat penyakit saat ini :


RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Tanyakan bagaimana proses perjalanan pasien dengan penyakit yang dialaminya


saat ini., tanyakan penanganan yang pernah dilakukan dan tanyakan kondisi pasien
setelah penanganan hingga pasien di rawat di ICCU

Riwayat Alergi :
Tanyakan adanya riwayat alergi, baik elergi obat-obatan, suhu, makanan dan lain-
lain.

Riwayat Pengobatan :
Tanyaka riwayat pengobatan yang pernah dilalui pasien, seperti tindakan operasi,
transfusi atau tindakan lain yang berkaitan dengan penyakit pasien.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:


Berisikan data pasien pernah mangalami penyakit system persyarafan, riwayat
trauma masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik/pernafasan
cardiovaskuler, riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor
 Tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada


Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:........... Bau: … …
 Tidak
RR :.........x/mnt – terjadi peningkatan pernafasan (sesak) pada awal awitan
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask 
RBT Mask  Tidak ada
Lain: … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt


Tekanan Darah : … … mmHg – biasanya ditemukan perubahan tekanan darah
walaupun sudah mengonsumsi obat tertentu
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
BLOOD

Akral :  Hangat  Dingin  S ........ C


Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)


(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain : … …

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak


BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada


Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain: ... ...
TB : ... ...cm BB ......... kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah........... porsi
BOWEL

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah .......... cc/hr


Perut kembung :  Ya  Tidak
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna ...........darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...
Nyeri :  Ada  Tidak
Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ... Skala : ... ...
Timing : ... ...
Kekuatan otot : ... ...

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...


Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...


Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...


Grade .......... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:
0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain &
Toileting :0 1 2 3 4 alat
4; Tergantung total
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :  0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :  0  1  2  3  4 Lain-
lain : ..
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : Kaji adanya luka, lebam, atau luka post operasi
pada area kepala. Lakukan dengan palpasi dan inspeksi.
Leher : Kaji adanya pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran getah bening. Lakukan dengan palpasi dan inspeksi.
Dada : Kaji adanya luka atau trauma pada area dada,
HEAD TO TOE

luka post operasi fraktur iga, kaji kesimetrisan dan retraksi dinding dada, kaji
fremitus taktil, kaji suara resonansi paru dan karakteristik vesikoler paru. Lakukan
pengkajian dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Abdomen dan Pinggang : Kaji adanya trauma, luka post operasi, kaji
adanya benjolan dan asites, kaji suara bising usus. Lakukan pengkajian secara
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
Pelvis dan Perineum : Kaji adanya luka, infeksi dan kebershan perenium.
Ekstremitas : Selain mengkaji kekuatan otit opada ekstremitas,
perlu dilakukan pengkajian terkait trauma, seperti adanya fraktur, lecet, edema,
deformitas dan lain-lain.
Hasil laboratorium
• Hematologi: leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
TEST DIAGNOSTIK DAN

• Biomarker troponin atau CKMB


TERAPI MEDIS

Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik


1. Echocardiography
2. Electrocardiography (EKG).

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload afterload


jantung ditandai dengan perubahan tekanan darah, murmur jantung dan edema
b. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera ditandai dengan laporan mengenai
intensitas nyeri dengan skala nyeri, ekspresi wajah meringis
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen (masalah sirkulasi) ditandai dengan kelelahan
3. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


1. Penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan Perawatan Jantung 1. Melakukan pemantauan rutin
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 1 x 4 jam a. Secara rutin mengevaluasi kondisi terhadap tanda-tanda vital
preload afterload jantung ditandai diharapkan masalah curah jantung fisik dan psikologis pasien pasien
dengan perubahan tekanan darah, pasien dapat ditangani dengan kriteria b. Monitor tanda-tanda vital secara 2. Beta-blocker diberikan untuk
murmur jantung dan edema hasil rutin mengurangi kinerja jantung.
Keefektifan Pompa Jantung c. Evaluasi episode nyeri dada pasien Obat antihipertensi (golongan
a. Tekanan darah sistol dan diastol d. Instruksikan pasien dan keluarga ACE inhibitor) dengan
dalam rentang normal (≤140/100 mengenai batasan aktivitas bagi menghambat perubahan
mmHg) pasien angiotensin sehingga terjadi
b. Kesimbangan intake dan output e. Berikan terapi beta-blocker pada vasodilatasi dan menurunkan
cairan pasien untuk mengurangi kerja tekanan darah.
c. Edema pada ekstremitas jantung 3. Evaluasi adanya efek samping
berkurang f. Evaluasi respon pengobatan pada terhadap pengobatan
d. Tidak ada respon negatif pasien 4. Posisikan kaki lebih tinggi
pengobatan Pengaturan Hemodinamik untuk mengurangi edema
Tanda-tanda vital 1. Monitor adanya tanda dan gejala ekstremitas pasien
a. Tanda-tanda vital dalam rentang status volume
normal 2. Atur posisi bagian yang mengalami
edema
3. Monitor dan jaga keseimbangan
cairan
4. Berikan obat vasodilator pada
pasien
5. Evaluasi respon pengobatan pada
pasien
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri 1. Jika pasien pernah
agens cedera ditandai dengan keperawatan selama 1 x 4 jam a. Observasi petunjuk nonverbal menggunakan teknik non
laporan mengenai intensitas nyeri diharapkan masalah nyeri pasien ketidaknyamanan terhadap nyeri farmakologi sebelumnya dan
dengan skala nyeri, ekspresi wajah dapat diatasi dengan kriteria hasil b. Tentukan akibat dari nyeri terhadap tidak berhasil, anjurkan
meringis Kontrol nyeri kualitas hidup pasien penggunaan teknik non
a. Mampu menyebutkan faktor yang c. Gali bersama pasien mengenai farmakologi yang lain
menambah dan mengurangi rasa faktor yang memberat dan 2. Keinginan pasien untuk
nyeri meringankan berpartisipasi akan
b. Mampu menggunakan tindakan d. Evaluasi penggunaan terapi memengaruhi keberhasilan
pengurangan nyeri tanpa analgesik pengontrol nyeri (farmakologi dan terapi yang diberikan
c. Mampu menggunakan tindakan non farmakologi) yang digunakan 3. Sesuaikan terapi dengan
pengurangan nyeri dengan sebelumnya kemampuan, kebutuhan dan
analgesik secara tepat e. Ajarkan pasien teknik pengurangan kesukaan pasien
d. Melaporkan rasa nyeri yang nyeri non farmakologi 4. Berikan teknik non-
terkontrol f. Evaluasi keefektifan terapi yang farmakologis sebagai
diajarkan pendukung terapi farmakologis
yang diberikan, bukan sebagai
pengganti
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah diberikan asuhan Manajemen Energi 1. Mengetahui faktor yang
dengan ketidakseimbangan suplai keperawatan selama 1 x 4 jam a. Kaji kondisi fisiologis pasien yang berkontribusi terhadap
dan kebutuhan oksigen (masalah diharapkan pasien mampu toleransi menyebabkan kelelahan keletihan pasien sehingga dapat
sirkulasi) ditandai dengan kelelahan terhadap aktivitas ringan dengan b. Diskusikan mengenai pembatasan menentukan tindakan
kriteria hasil aktivitas yang diperlukan serta keperawatan yang sesuai
Tingkat kelelahan anjurkan peningkatan aktivitas 2. Meningkatkan tirah baring pada
a. Kelelahan setelah aktivitas ringan secara bertahap pasien jantung dalam rangka
berkurang c. Bantu pasien melakukan aktivitas mengurangi kinerja jantung
b. Kebutuhan terhadap aktivitas dan sehari-hari sesuai kebutuhan 3. Memberikan bantuan ADL pada
istirahat terpenuhi d. Monitor status kardiorespirasi pasien sesuai dengan tingkat
c. Pasien mampu melakukan pasien saat beraktivitas kemandirian dan kebutuhan
kegiatan sehari-hari mandiri atau pasien
dengan bantuan orang lain

Anda mungkin juga menyukai