Borang Poli 40

1.
IKS, Laki-laki 59 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 30 menit SMRS. Nyeri dada dirasakan
menjalar ke lengan kiri ke leher sampai tembus ke punggung belakang. Nyeri dada timbul saat
beraktivitas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan merasa mual. Berkeringat dingin (+), gelisah
(+) dan terdapat perasaan seperti akan mati (+). Pasien belum pernah mengalami keluhan yang
seperti ini sebelumnya.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (+) sejak 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol. DM (-), jantung (-)
RPK : Jantung (+), HT (+), DM (+)
O : Kesan umum lemah

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 130/90 mmHg; Nadi : 90x/m; RR: 22x/m; Suhu: 36 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP meningkat
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-;
Pemeriksaan penunjang
EKG: normal sinus rhytm
Ro Thorax: Cardiomegaly (RVH), Po dalam batas normal
DL: WBC (12 X 109/l), HBG (12,0 gr/dL), HCT (36,5 %), PLT (300 X 10 9/l)
CKMB: 20 U/L
Fungsi ginjal: BUN (18 mg/dl), SC (0,5 mg/dl)
GDS : 110 mg/dl
Analisa elektrolit: K (3,21mmol/L), Na (130 mmol/L)
A : Unstabel Angina Pectoris
P:
-MRS : Bed rest
-Oksigen nasal kanul 2-4 lpm
-IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
-Aspilet 180 mg PO, lanjut maintenance 1X80 mg PO
-Clopidogrel 300 mg PO, lanjut maintenance 1X75mg PO
-Bisoprolol 1X2,5 mg PO
-ISDN 3x5mg PO
-Valsartan 1X80 mg PO
-Simvastatin 0-0-20 mg PO
-Laxadine 3x10cc PO
-Diazepam 3X5 mg PO
-Lovenoc 2X0,6 cc SC selama 3 hari
Monitoring: keluhan, tanda-tanda vital, CM-CK, dan EKG @ hari.
2. IMA, Laki-laki 51 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan penurunan berat badan signifikan selama 1 bulan terakhir.
Keluhan lain sering haus, sering lapar, dan banyak kencing. Keluhan sudah dirasakan selama
kurang lebih 3 bulan. Walaupun banyak makan, pasien merasa semakin kurus dan lemas.
Keluhan lain seperti kesemutan (+), gatal (-), mata gatal (-), disfungsi ereksi (-).
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
RPK : ayah pasien menderita penyakit diabetes mellitus

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Leher : Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gula Plasma Sewaktu : 260 mg/dL
HbA1C : 7%
A : E11.4 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus with Neurological Complication)
P:
Metformin 3X500mg
KIE : perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan, penggunaan obat, mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia, cara
pemantauan gula darah, pentingnya latihan jasmani yang teratur, pentingnya perawatan kaki,
mengenal dan mencegah penyulit DM
3. IYH, Laki-laki 50 tahun;

S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah. Muntah sebanyak 10 kali dari hari ini. Nyeri ulu
hati (+), penurunan nafsu makan (+) diare (-). Pasien BAK normal, BAK terakhir 2 jam yang lalu.
Alergi : Tidak ada
RPD : Diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu
RPK : DM pada keluarga (-)

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (+) lokasi epigastrium
Kalium : 3,5 mmol/L

Natrium : 136 mmol/L
BUN : 21 mg/dL
SC : 0,8 mg/dL
Keton dalam urin: -

A : Insulin dependent diabetes mellitus with gastropaty diabetikum
P:
Novorapid 3X6 IU SC
Lantus 1X10 IU SC
Mecobalamin 1X500 mg PO
Lansoprazole 2X30 mg PO
Antacida sirup 3X10 cc PO
Sucralfat sirup 3X10 cc PO
Ondancetron 3X4 mg PO
KIE : perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan, penggunaan obat, mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia, cara
pemantauan gula darah, pentingnya latihan jasmani yang teratur, pentingnya perawatan kaki,
mengenal dan mencegah penyulit DM terutama gastropaty diabeticum dan dehidrasi.
4. MYH, Laki-laki 28 tahun;

S : Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua kaki. Keluhan sering lapar (+), sering
haus (+), dan banyak kencing (+). Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Alergi : Tidak ada
RPD : obesitas sejak remaja
RPK : DM pada keluarga (+)
O : Kesan umum sakit sedang

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Leher : Pembesaran KGB (-), akantosis nigricans (+)
HbA1C : 7,0
Cholesterol total : 260 mg/dl

HDL : 32 mg/dl
LDL : 210 mg/dl
TG : 150 mg/dl
A : sindrom metabolik (ICD10: Other metabolic disorders)

P:
Metformin 3X500mg
Glimipiride 1X1 mg
Simvastatin 1X20 mg
Captopril 1X25 mg
KIE : perjalanan penyakit sindrom metabolik, terapi, dan komplikasi akut serta komplikasi jangka
panjang.
5. LSY, Perempuan, 32 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar. Berdebar mulai dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Waktu munculnya berdebar tidak spesifik. Keluhan lain selain berdebar dirasakan
pasien adalah gelisah, keringat berlebih, lemas, kulit tangan basah, dan penurunan berat badan
signifikan dalam 1 bulan. Keluhan pembesaran pada leher (+) dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : DM pada keluarga (-), HT (-)
O : Kesan umum hiperaktivitas

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor, exoftalmus -/-
Leher : struma(+) diameter 4 cm, konsistensi lunak, immobile, bruit (-)
Pembesaran KGB (-), dilatasi JVP (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; tremor halus (+)
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Kulit : Hangat, basah.
EKG : sinus takikardia, deviasi normal, LVH (-), RVH (-)
TSHs : <0,1 mIU/L
FT4 : 15,42 ng/dL
A :Hyperthyroid
P:
PTU 3 X 100mg
Propanolol 3X20 mg
Planning: USG nodul, cek lab TSI (tiroid stimulating immunoglobulin) dan TRab (TSH receptor
antibodies)
KIE : perjalanan penyakit hipertiroid, terapi, dan penyulit.
6. IMY, Perempuan, 34 tahun;

S : Pasien datang dengan keluhan tidak tahan dengan suhu dingin walaupun telah memakai
pakaian hangat, bertambah berat badan signifikan setelah operasi tiroid. Keluhan nyeri otot (+),
bengkak pada tangan atau kaki (-).
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : DM pada keluarga (-), HT (-)
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor, exoftalmus -/-
Leher : struma(-) Pembesaran KGB (-), dilatasi JVP (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-;
EKG : normal sinus rhytm
TSHs : 25 mIU/L
FT4 : 0,5 ng/dL
A :Hypothyroidism ec tiroidectomi
P:
Euthyrox (Levotiroksin) 1 X 100mcg
KIE : perjalanan penyakit hipotiroid, terapi, dan penyulit.
7. INY, Perempuan, 59 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Satu hari >3x BAB cair. BAB cair
mengandung lendir dan darah (+). Selain BAB cair pasien juga mengeluh mual dan muntah,
muntah sebanyak 5 kali/hari. Demam (+) sejak awal keluhan BAB cair.
Alergi : Tidak ada
RPD :-
RPK :-

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN ; Nadi : 120x/m; RR: 20x/m; Suhu: 38 0C; BB: 30kg
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
Leher : Pembesaran KGB (-), dilatasi JVP (-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus meningkat, nyeri tekan (+) lokasi sekitar umbilical
Derajat dehidrasi daldiyono: derajat sedang
A :Gasteroenteritis ec susp disentri form dd basiller
P:
-MRS
-IVFD Asering 20 tpm
-Ceftriaxon 2x500 mg IV
-Paracetamol flash 3x100ml IV k/p demam
-new diatab 4X1 tab PO tiap BAB cair
-L-Bio 1x1 sachet
-Oralit 1x1 sachet tiap BAB cair/muntah
KIE : perjalanan penyakit dan terapi.
8. MYH, Laki-laki, 25 tahun;

S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah sebanyak 3-5 kali
sehari. Muntah mengeluarkan makanan. Pasien juga mengeluh nyeri uluhati sejak kurang lebih
2 bulan yang lalu. Nyeri uluhati setiap sehabis makan. Muntah darah (-), BAB hitam (-). BAK
normal (+) pasien terakhir BAK 1 jam yang lalu. Pasien adalah seorang peminum alkohol.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)
RPK : DM pada keluarga (-), HT (+), jantung (-)
O : Kesan umum sedang

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (N), nyeri tekan (+) lokasi epigastrium
A : Dyspepsia syndrome ec susp gastritis erosiva
P:
-lanzoprasol 2X30mg PO
-Antacida 3X10cc PO
-Sucralfat 3X10cc PO
Planning: urea breath test, endoscopy EGD
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari alkohol
9. IAH, Laki-laki, 50 tahun;

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian tengkuk. Nyeri dirasakan sejak 1 hari yang
lalu, nyeri seperti terdapat tegangan. Nyeri kepala tidak disertai gangguan neurologis.
Pandangan diplopia (-), kelemahan separuh tubuh (-), kesemutan (-). Derajat nyeri adalah nyeri
sedang. Keluhan nyeri kepala sebelumnya tidak ada. Pasien gemar makan makanan asin.
riwayat hipertensi disangkal, namun pasien 1 hari sebelum mrs, memeriksakan tensi ke
puskesmas dan diukur 150/90 mmHg
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)
RPK : DM pada keluarga (-), HT (+), jantung (-)

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 140/90 mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36 0C; VAS score 3
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (N), nyeri tekan (-)
EKG : normal sinus rhytm, aksis normal
A : hypertension primer grade I
P:
-Captopril 3X12,5 mg
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari garam
10. MSP, Perempuan, 27 tahun;

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 1 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri dengan derajat sedang-berat. Keluhan nyeri perut
diikuti dengan demam, mual-muntah, dan penurunan nafsu makan. Nyeri berpindah dari
uluhati ke kanan bawah disangkal. HPHT 12 hari yll, Keputihan (-), perdarahan dari jalan lahir (-),
nyeri suprasimfisis (-), nyeri saat kencing (-), kencing mengeluarkan batu/pasir disangkal.
Riwayat batu (-).
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), batu saluran kemih (-)
RPK : DM pada keluarga (+), HT (-), jantung (-)

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 100x/m; RR: 20x/m; Suhu: 38,5 0C; VAS
score:5
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (+) mc burney, rovsing (+), psoas sign (-),
defans muscular (-), asites (-)
Status lokalis
Rectal touche: TSA (+) kuat, mukosa licin, nyeri tekan jarum jam 10 (+)
DL: WBC (20 X 109/l), HBG (12,0 gr/dL), HCT (36,5 %), PLT (300 X 10 9/l)
UL: dalam batas normal, pp test (-)
ALVARADO score: 7/10
A : observasi abdominal pain ec susp appendicitis akut dd BSK
P:
-MRS
-Paracetamol 3X1 gr IV
-Cefotaxim 3X1 gr IV
-Pantoprazol 2X40 mg IV
-Ondancetron 3X4 mg IV
-Puasa
Planning: USG abdomen
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, prognosis.
11. NLK, Perempuan, 41 tahun;

S : Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yll. Demam naik turun. Turun dengan obat penurun
panas. Pasien disertai mual, muntah (+) >5x per hari berisi ludah putih. Makan dan minum
berkurang sejak 3 hari yll. BAK dikatakan anyang anyangan sejak kemarin, nyeri simfisis (+), BAB
biasa. Nyeri perut tidak membaik dengan anti nyeri.
RPD :
HT (-), OA (-), DM (-), asma (-)
RPO:
Paracetamol 1 tablet

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 100x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37,0 0C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala: normocephali, kaku kuduk(-)
Mata: an -/-, ikt-/-
THT: tenang, papila lidah (-), lidah tifoid (-)
Leher : dalam batas normal
Thorax:
Cor= S1 S2 tgl, reg, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
-/- -/-
-/- -/-
Abd: dist (-), BU(+) meningkat, nyeri tekan regio umbilikal (+), suprasimfisis (+)
Punggung: nyeri ketok cva -/-
Ext: hangat +/+ edema -/-, kuku sendok (-)
DL: WBC (5,6 X 109/l), HBG (12,0 gr/dL), HCT (36,5 %), PLT (117 X 10 9/l)
UL: dalam batas normal
Widal test: Salmonella Paratypi AO (+) 1/80; Salmonella Paratypii AH (+) 1/80
A : observasi febris hari ke 5 ec susp dengue fever + warning sign
P:
-MRS
-IVFD asering 20 tpm
- ondansentron 4mg iv
- Pantoprazole inj 40mg iv
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, tanda-tanda warning sign, dan prognosis.
12. (20/11/19) NND, Perempuan, 89 tahun;
S : pasien datang dengan mual muntah ± 5x sejak pukul 12.00 wita. Muntah berisi makanan.
Terdapat keluhan nyeri perut epigastrium dan suprasimfisis.
Pasien dengan demam h-1, disertai batuk berdahak sejak 3 hari yll. Sesak (-). Kencing normal,
keruh (-). BAB normal. Nafsu makan menurun, BAK terakhir pk 18.00 wita
RPD: HT (+) tidak terkontrol, DM (-)

RPO: omeprazole 2x20mg, ondansetron 3x4 mg, antacida 3x500mg

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an-/-, ikt -/-, rp +/+ isokor
Leher: pkbb (-), jvp +- 0cmHg
THT: T1/T1, faring hiperemis (+)
Thorax: cor s1 s2 tunggal, reg, murmur (-)
Po: ves +/+, rh-/-, wh -/-
Abd: distensi (-), BU (+) Normal
NT epigastrium (+)
Eks: hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-
EKG: sinus takikardia, LAD, LVH
Ro Thorax AP: Gambaran infiltrate pada parahiller kanan + cardiomegali
DL: WBC (6,6 X 109/l), HBG (13,0 gr/dL), HCT (39,1%), PLT (173 X 10 9/l)
Analisa elektrolit: K (3,22 mmol/L), Na (136,9 mmol/L), Cl (94,9 mmol/L)
GDS: 119 mg/dl
A : Pneumonia CAP PSI class III + dispepsia sindrom + HT std 1 + low intake + hipokalemia +
sindrom geriatri
P:
-MRS
-IVFD RL 20 tpm
-Paracetamol 3X1gram flash IV k/p
-Ondansetrone 3x4mg IV k/p
-Omeprazole 2X40mg IV
-NacE 3x200mg po
-Levofloxacin 1x 750mg iv
-Amlodipin 1x5mg PO
-Ksr 2x600 mg po
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.
13. IND, Perempuan, 42 tahun;

S : pasien datang dengan keluhan kencing berwarna keruh, dan nyeri hilang timbul pada
pinggang kanan sejak 1mg yll. Kencing berdarah (-), kencing mengeluarkan batu (-), anyang2an
(-).
RPD: HT (-), DM (-), jantung (-), BSK (-)

RPO: -

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an-/-, ikt -/-, rp +/+ isokor
Leher: pkbb (-), jvp ± 0cmHg
THT: kesan tenang
Thorax: cor s1 s2 tunggal, reg, murmur (-)
Po: ves +/+, rh-/-, wh -/-
Abd: distensi (-), BU (+) Normal, Nyeri ketok CVA (+/-)
Eks: hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-
UL: sedimen eritrosit 5-7, leukosit 7-8, bakteri (+)
USG urologi: mild hidronephrosis dextra dengan multiple nephrolith dan gambaran dua buah
vesicolith berukuran 3cm dan 0,8 cm
A : Batu saluran kemih (Calculus of kidney)
P:
-Harnal 2X0,4mg PO
-Renalof 3X1 caps PO
-Meloxicam 2X7,5mg PO
-KIE MRS --> menolak
14. INA, Perempuan, 78 tahun;

S : pasien datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 15 hari yll, kencing berdarah terakhir
2 hari yll. Kencing darah disertai nanah, nyeri saat berkemih(-), nyeri pinggang(-), riwayat
trauma (-), demam (-), riwayat kencing batu (-), saat ini datang dengan lemas. kencing berwarna
keruh, dan nyeri hilang timbul pada pinggang kanan sejak 1mg yll. Kencing mengeluarkan batu
(-), anyang2an (-).
RPD: Riwayat hipertensi dan SVT (12/12/2017).

RPO: Saat ini sudah tidak mengkonsumsi obat antihipertensi

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala: normocephali
Mata: an +/+, ikt-/-,
THT: dalam batas normal
Thorax:
Cor= ictus cordis (+), S1 S2 tgl, reg, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Abd: dist (-), BU(+) normal, nyeri tekan (-)
Ext: hangat +/+, edema -/-
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po dalam batas normal
BOF : batu staghorn pada area ginjal kanan
DL: WBC (4,8 X 109/l), HBG (5,0 gr/dL), HCT (15,3 %), PLT (293 X 10 9/l)
UL: keruh, warna kemerahan, protein (+2), leukosit (+2), eritrosit (+3), sedimen eritrosit banyak,
leukosit (20-15), bakteri (+).
GDS : 130 mg/dl
A : - anemia berat N-N (Hb: 5,0) ec chronic bleeding ec batu saluran kemih (staghorn) (ICD10:
anaemia)
-ISK komplikata (ICD10: Urethritis)
- AKI dd CKD (ICD10: Acute renal failure)
- HT stage I (ICD10: Hypertension)
P : -MRS
- IVFD NaCl 20 tpm
- captopril 3x50 mg
- amlodipin 1x10 mg
- Cefoperazone 2X1 gr IV
- Asam folat 2x2 mg PO
- Transfusi PRC 1 kolf/hari dengan premedikasi furosemide 20 mg
- Planning USG abdomen
15. NKI, Perempuan, 13 tahun

S : pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung tangan kiri, tepat di daerah
persendian tangan dengan lengan bawah, sejak 2 bulan yang lalu. Pada awalnya kecil kemudian
menjadi besar. Tidak terdapat riwayat trauma. Demam (-)
RPD: HT(-), DM (-), Jantung (-), kanker (-)
RPO: -
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an -/-, ikt-/-, rP +/+ isokor
Thorax:
Cor= S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Status Lokalis:
Manus (s): benjolan 1 buah, berukuran diameter 2 cm, bulat, reguler, berbatas tegas, mobile,
konsistensi padat. Tidak nyeri, parestesia (-)
A : - Ganglion regio manus (s) (ICD10: disorders of synovium)
P : -pro eksisi ganglion

-planning preop dengan anestesi
-cek laboratorium DL dan BT/CT
16. NKI, Perempuan, 23 tahun;

S : pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung kiri, sejak 3 bulan yang lalu.
Pada awalnya kecil kemudian menjadi besar. Di atas benjolan terdapat bitnik berwarna hitam.
Tidak terdapat riwayat trauma. Demam (-)
RPD: HT(-), DM (-), Jantung (-), kanker (-)
RPO: -
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Thorax:
Cor= S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Status Lokalis:
Regio skapula (s): benjolan 1 buah, berukuran diameter 3 cm, bulat, reguler, berbatas tegas,
imobile, konsistensi padat. Di permukaannya terdapat bitnik berwarna kehitaman.
A : - Kista Ateroma regio skapula (s) (ICD10: Follicular cysts of skin and subcutaneous tissue)
P : -pro insisi kista ateroma

-planning preop dengan anestesi
-cek laboratorium DL dan BT/CT

17. NJN, Neonatus Perempuan, 4 hari; BB: 2600, PB: 46 cm
S : bayi lahir cukup bulan pada usia kehamilan 37-38 minggu, lahir spontan dikeluhkan kuning
pada 24 jam setelah lahir, minum baik, ASI ibu mengalir cukup, BAB (+) sudah, BAK (+) sudah.
Tidak dikeluhkan bibir bayi kebiruan ataupun ujung-ujung jari kebiruan saat menangis.
O : Kesan umum baik, gerak cukup, tangis kuat

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : HR: 130x/mt, RR: 40x/mt, suhu 36,70C
PEMERIKSAAN FISIK:
THT: NCH (-), sianosis (-)
Thorax:
Cor= S1 S2 spliting, reguler, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Abd: dist (-), BU(+) normal
Ext: hangat +/+, icterus kremer I-II
WBC (22,5 X 109/l), HBG (20,7 gr/dL), HCT (62,1 %), PLT (174 X 10 9/l)
A : - Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan + Infeksi perinatal + Polisitemia +Ikterus
neonatorum (ICD10: Neonatal jaundice due to other excessive haemolysis)
P:- ASI on demand

- Fototerapi 2 X 24 jam
- Cefila drop 2 X 0,3 ml PO
- Planning Echocardiografi
18. NWS, Perempuan, 44 tahun;

S : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari yang lalu. Batuk dengan mengeluarkan
dahak putih. Batuk disertai demam. Keluhan lain terdapat sesak (+) memberat bersamaan
dengan batuk, sesak dirasakan saat menarik nafas. Sesak dipengaruhi perubahan posisi. Pasien
dengan riwayat keluhan sesak sejak lama, sesak saat beraktifitas, sesak pada malam hari, dan
tidur menggunakan lebih dari 2 bantal. Terdapat keluhan kedua kaki bengkak. Nyeri dada (-),
berdebar (-).
RPD: riwayat hipertensi sejak >10 tahun yang lalu, tidak terkontrol, DM (-)
RPO: -

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an -/-, ikt-/-,
Thorax:
Po= ves +/+, rh +/+, whz -/-
+/+, -/-
+/+, -/-
EKG : sinus rhytm, LAD, RVH
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po terdapat infiltrate pada parahiler dextra, batwings
appearance (+)
DL: WBC (20 X 109/l), HBG (12 gr/dL), HCT (33 %), PLT (293 X 10 9/l)
GDS : 130 mg/dl
Serum elektrolit: Kalium : 3,5 mmol/L Natrium : 136 mmol/L
A : - Pneumonia CAP PSI class II (ICD10: Bacterial pneumonia)

- ADHF profile B (Heart failure)
- HT stadium I (ICD10: Hypertension)
P : -MRS
- IVFD NaCl 8 tpm
- Ramipril 1x5 mg PO
- Cefoperazone 2X1 gr IV
- Paracetamol 3X1 gr IV
- Omeprazole 2X40 mg IV
- Furosemid bolus 40mg IV, lanjut drip 5mg/jam
- Valsartan 1X80 mg PO
- Bisoprolol 1X2,5 mg PO
- ISDN 5mg k/p nyeri dada
- Clopidogrel 1X75 mg PO
- Simvastatin 0-0-20mg
- Spironolacton 1X25 mg PO
19. NSI, Perempuan, 64 tahun

S : pasien datang dengan keluhan berdebar (+). Berdebar dirasakan sejak lama, hilang timbul.
Semakin berdebar saat masuk ke RS. Berdebar disertai gemetar pada tangan. Keringat dingin
(+). Pasien terdapat benjolan pada leher sejak lama (>10 th yang lalu), awalnya kecil lama
kelamaan menjadi besar. Tidak pernah berobat untuk keluhan benjolan pada leher. Keluhan lain
terdapat sesak (+) pada saat selesai batuk, sesak saat beraktivitas (+). Pasien juga terdapat
keluhan penurunan berat badan sejak dulu. Perawakan pasien kurus, nafsu makan normal. PND
(-), ortopneu (-), nyeri dada (-), bengkak pada extrimitas (-).
RPD: HT (-), DM (-), jantung (-)

RPO: -
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Thorax:
Po= ves +/+, rh +/+, whz -/-
-/-, -/-
-/-, -/-
Status lokalis: pada leher terdapat struma berukuran 15cm X 10cm, teraba konsistensi padat,
immobile, bergerak ketika menelan, bruits (-), thrill (-).
EKG : AF RVR, Left atrial hipertrofi.
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po kesan normal
DL: WBC (7,7X 109/l), HBG (13,3 gr/dL), HCT (40,5 %), PLT (273 X 10 9/l)
GDS : 130 mg/dl
Serum elektrolit: Kalium : 3,5 mmol/L Natrium : 136 mmol/L
TSHs: <0,05, FT4: 15,42 ng/dL
A : - Hipertiroidisme (ICD10: hyperthyroidism)
P : -MRS
- IVFD Asering 20 tpm
- aminofluid 1 flash/hari
- pantoprazole 2x40 mg
- cefosulbactam 2x1 gram IV
- sanmol flash 1 gram k/p demam
-PTU 3x100 mg PO
-propanolol 3x20 mg PO
-Spironolacton 1X25 mg PO
- Furosemid 3x20 mg IV
20. SAN, Perempuan, 22 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara sebelah kanan atas dekat ketiak sejak 1
minggu yll. Nyeri hilang timbul dan terasa seperti ditusuk. Nyeri dirasakan sebelum menstruasi
sampai setelah menstruasi. Keluhan disertai muncul benjolan yang hilang timbul. Keluar cairan
dari puting (-), demam (-).
RPD: belum pernah seperti ini sebelumnya

RPK: riwayat keganasan (-)
Riw. menstruasi: rutin 1 bulan sekali, selama 5 hari, saat ini tidak haid
O:
Vital sign: TD 120/70 mmHg
N 80 x/menit
RR 20 x/menit
T 36 C
Status lokalis Mammae Dextra:
Inspeksi: massa (-), retraksi papila mammae (-), discharge (-), eritema (-), peau d'orange (-)
Palpasi: massa difuse pada regio upper right quadrant (+), nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)
A : - Mastalgia (ICD10: Other disorders of breast)
P:
Pdx: USG Mammae
Tx:
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Vitamin E 1x200 IU PO
KIE:
- Kontrol kembali dalam 2 minggu
- Mengelola stress dengan baik
- Mengurangi makanan berlemak
21. IWN, Laki-laki; 57 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan ujung kemaluan menggelembung saat BAK yang kemudian
menghilang setelah BAK sejak 2 minggu yll. Keluhan disertai nyeri saat berkemih. Pasien juga
mengeluhkan didapatkan bercak putih pada ujung penis dan terasa gatal. Demam (-)
RPD: tidak ada

RPK: tidak ada
O:
N 80 x/menit
RR 20 x/menit
T 36 C
Status Urogenital:
Flank mass: -/-
Nyeri ketok CVA: -/-
Suprapubik: VU kosong
Genitalia eksterna: laki-laki, sirkumsisi (-), leukoplakia (+), preputium menutupi glans penis (+),
MUE (+) normal, testis (+)/(+)
RT: TSA (+) kuat, mukosa licin, prostat dalam batas normal, massa (-), HS: feses (+), darah (-),
lendir (-)
A : Phimosis
P:
Tx:
- Cefixime 2x100 mg PO
- Asam Mefenamat 3x500 mg PO
- Gentamycine salep 2x1 ue
- Pro sirkumsisi setelah infeksi teratasi
KIE:
- Kontrol kembali dalam 1 minggu
- Menjaga kebersihan alat kelamin
22. SUN, Perempuan; 32 tahun

S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan di tepi bibir sebelah kiri sejak 4 tahun yll. Sebelumnya
benjolan kecil kemudian semakin membesar sejak 1 bulan yll. Nyeri (-), demam (-).
RPD: riwayat benjolan di tempat yg sama sudah di operasi tahun 2004 di RSU Bangli
RPK: tidak ada
O:
N 86 x/menit
RR 18 x/menit
T 36,8 C
Status lokalis regio Labialis Sinistra:
Inspeksi: tampak massa ukuran 3x3 cm, hiperemi (-)
Palpasi: teraba massa ukuran 3x3 cm, padat, kenyal, fixed, nyeri tekan (-)
A: Soft Tissue Tumor Regio Labialis Sinistra (ICD10: Other benign neoplasms of connective and
other soft tissue)
P:
Pdx: DL, BT/CT, konsul anestesi
Tx: Pro eksisi tumor
KIE:
- Jangan memanipulasi benjolan
- Kontrol besok persiapan pre op
23. NKS, Laki-laki, 64 tahun;

S : pasien datang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan tertusuk-tusuk pada dada
sebelah kiri. Dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri seperti tertahan benda berat (-), nyeri
menjalar ke lengan atau rahang tidak ada. Nyeri berlangsung 1 menit kemudian hilang. Keluhan
sesak tidak ada.
RPD: riwayat hipertensi sejak >10 tahun yang lalu, tidak terkontrol, DM (-)
RPO: -

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an -/-, ikt-/-,
Thorax:
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
-/-, -/-
-/-, -/-
EKG : sinus rhytm, LAD, RVH
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), aortosklerosis
A : - HHD (ICD10: Hypertensive heart disease)
P:
- Ramipril 1x5 mg PO
- Valsartan 1X80 mg PO
- ISDN 5mg k/p nyeri dada
- Clopidogrel 1X75 mg PO
- Simvastatin 0-0-20mg
24. NGM, Perempuan 21 tahun;

S : Pasien dengan post partum hari pertama. Partus spontan, cukup bulan. Saat ini terdapat keluhan
nyeri minimal pada jalan lahir. Perdarahan pada jalan lahir tidak banyak. ASI keluar deras (+), BAB
BAK normal.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), preeklamsia (-)
RPK : Tidak ada
O : Kesadaran Compos Mentis

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/70 mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36,4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
THT : Telinga : hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung : hiperemis -/-, sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hipermis (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Status obstetric
Abdomen: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (+)
Vaginal: perdarahan aktif (-), lochia (+) rubra, luka perineum terawat baik
A : P1001 post partum hari-1 (ICD10: Postpartum care and examination)

P:
-Paracetamol 3X500 mg PO
-Sulfas ferosus 2X200 mg PO
-Amoxicilin 3X500 mg PO
-Laktafit 3X1 tab
KIE: edukasi gizi ibu menyusui, cara merawat bayi baru lahir.
25. By NGM, Perempuan 1 hari

S : Pasien bayi perempuan, lahir spontan, cukup bulan, gerak dan tangis cukup, minum kuat (+), BAB
dan BAK sudah (+).
O:
ATR: cukup
VITAL SIGN : Nadi : 140x/m; RR: 40x/m; Suhu: 36,4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
THT : secret -/-, nafas cuping hidung (-)
Thorax : Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Bronko Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-; retraksi (-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien just palpable
A : neonatus cukup bulan + sesuai masa kehamilan +vigorous baby (ICD10: General examination and
investigation of persons without complaintor reported diagnosis)
P:
- ASI on demand
- Vaksin Polio-1 sebelum pulang
- apyalis 1X0,3 cc
26. NKA, Perempuan 23 tahun;

S : Pasien dengan post partum hari kedua. Partus spontan, cukup bulan. Saat ini terdapat keluhan
nyeri minimal pada jalan lahir. Perdarahan pada jalan lahir tidak banyak. ASI keluar deras (+), BAB
BAK normal.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), preeklamsia (-)
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status obstetric
Vaginal: perdarahan aktif (-), lochia (+) rubra, luka perineum terawat baik
A : P2002 post partum hari ke-2 (ICD10: Postpartum care and examination)
P:
-Laktafit 3X1 tab
27. By NKA, laki-laki, 2 hari;

S : Pasien bayi laki-laki, lahir spontan, cukup bulan, gerak dan tangis cukup, minum kuat (+), BAB dan
BAK sudah (+).
O:
ATR: cukup
PEMERIKSAAN FISIK:
A : neonatus cukup bulan + sesuai masa kehamilan + vigorous baby (ICD10: General examination and
P:
- ASI on demand
- apyalis 1X0,3 cc
28. NAA, Perempuan 27 tahun

S : Pasien dengan post SC hari kedua. Indikasi SC adalah pasien CPD (Cephalo-Pelvic Dysproportion).
Saat ini terdapat keluhan nyeri minimal pada jalan lahir. Perdarahan pada jalan lahir tidak banyak.
ASI keluar deras (+), BAB BAK normal.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), preeklamsia (-),
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status obstetric
Vaginal: perdarahan aktif (-), lochia (+) rubra, luka operasi terawat baik
A : P2002 post SC hari ke-2 ec CPD (ICD10: Postpartum care and examination)
P:
-Laktafit 3X1 tab
29. By NAA, laki-laki, 2 hari;

S : Pasien bayi laki-laki, lahir perabdominal, cukup bulan, gerak dan tangis cukup, minum kuat (+),
BAB dan BAK sudah (+).
O:
ATR: cukup
PEMERIKSAAN FISIK:
A : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, vigorous baby (ICD10: General examination and
P:
- ASI on demand
- apyalis 1X0,3 cc
30. IMA, Laki-laki 10 tahun;

S : pasien datang untuk kontrol ke poli bedah post debridemen, keluhan saat ini nyeri pada luka
bakar (+), gatal (+).
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : -/- mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36,6 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status lokalis luka bakar:

I: luas luka pada head depan 9%, back 4,5%, chest 4,5%, right arm 4,5%, right leg 13,5, bula (-),
hiperemis (+), luka basah pada tungkai kanan atas (+).
P: nyeri (+)
A : Combustio Grade IIB (ICD-10: T29)
P:
Wound toilet
Paracetamol syr 3x1 cth
Cefixim syr 3x1 cth
Simvita B syr 2x1cth
KIE : jangan menggosok/menggaruk luka, jangan kenai air pada luka, kontrol ke poliklinik bedah
setiap 2 hari sekali untuk rawat luka.
31. IMMH, Laki-laki 12 tahun;

S : pasien datang untuk kontrol pst MRS. Keluhan saat ini pusing (+), muntah saat di rumah (-),
telinga mendenging dan pendengaran pasien menurun.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
THT : Telinga : hiperemis -/-, sekret +/+, stolesel (+)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : Tidak dilakukan
A : Fraktur Basis Cranii on Alkohoic stage + Tinitus (ICD 10: S02)
P:
Piracetam 3x1 gr
Mertigo 3x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Konsul TS Sp. THT untuk penanganan lebih lanjut
KIE : hindari minuman dingin dan makanan berminyak, perbanyak konsumsi air putih.
32. IKD, Laki-laki 40 tahun;

S : pasien datang untuk kontrol post debridemen selulitis pada kaki kiri. Keluhan saat ini kaki kiri
kesemutan (+), nyeri pada kaki kiri bila berjalan.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
THT : Telinga : hiperemis -/-, sekret +/+
Hidung : hiperemis -/-, sekret +/+
St lokalis regio pedis dekstra
L: luka terawat pada dorsum pedis dekstra (+), perdarahan aktif (-), pus (-), edema (+).
F: nyeri (+), sensoris (+)
M: ROM aktif (+) terbatas nyeri
A : selulitis pedis dekstra post debridemen (ICD 10: L03)
P:
Cefixim 2 x 100mg
Asam mefenamat 3 x 500mg k/p bila nyeri
Vitamin B complek 1x1
KIE : batasi aktivitas yang terlalu berat sampai bengkak pada kaki menghilang, aktivitas ringan tetap
boleh dilakukan.
33. NL, Perempuan 60 tahun;

S : pasien datang dengan keluhan gatal pada payudara kiri disertai rasa sakit. Keluhan dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Gatal awalnya dirasakan pada puting, lalu puting dikatakan masuk ke dalam.
Riwayat KB pasang selama 1 tahun yang lalu. Riwayat menggunakan pil KB selama 2 tahun.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Kakak DM

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status lokalis regio mamae sinistra

I: benjolan ukuran 3cm x 3cm, konsistensi kenyal, mobile, tepi rata, pada puting terdapat retraksi ke
dalam, peau d’orange (+), luka pada puting (+), keluar cairan bening (+)
P: teraba massa keras, terfixir di sekitar areola sebesar 3 cm, hangat (+)
M: mobile (+)
A : Tumor mamae sinistra susp malignancy (ICD 10: N63)

P:
Paracetamol 3x650 mg
Ceftriaxon 3x1 gr
Saran MRS untuk dilakukan insisi biopsi
KIE : puasa, berdoa, persiapan untuk dilakukan insisi
34. IWE, Laki-laki 60 tahun;
S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada testis kanan. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. nyeri
intensitas sedang. Nyeri disertai bengkak, dan terasa hangat. Nyeri disertai demam dan nyeri kepala.

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
St. Lokalis regio testis dextra

I: enlargement (+), edema (+), hiperemi(+)
P: indurasi (+), tenderness (+), hangat (+)
Trasluminasi (-)
A : epididymo-Orchitis (ICD 10: N45)

P:
Ciprofloksasin 2x1tab
Omeprazol 2x40mg
Paracetamol 3x500mg
KIE : jangan mengangkat berat di rumah, jangan menahan kencing.
35. INDA, Perempuan 14 tahun;

S : pasien datang untuk kontrol post eksisi, keluhan saat ini nyeri pada luka eksisi (+), kesemutan (+).
Alergi : Tidak ada
RPD : tidak ada
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
St. Lokalis regio wrist sinistra
L: luka post operasi terawat, perdarahan (-), edema (-)
F: nyeri (-)
A : post eksisi ganglion regio wrist sinistra (ICD10: disorders of synovium)

P:
Wound toilet
Cefixim 2x100 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
KIE : kurangi aktivitas pada tangan.
36. NDE, Laki-laki 55 tahun;

S : Pasien mengeluh nyeri pada punggung kaki kanan setelah terjatuh di rumah, pasien jatuh saat
akan berjalan menuruni tangga di rumahnya, bengkak pada kaki (+).
Alergi : Tidak ada
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
St. Lokalis regio dorsum pedis dekstra

L: vulnus ekskoriatum ukuran 2cm x 1 cm, luka basah (+), hiperemis (+), edema (-)
F: nyeri (+), hangat (+)
A : Vulnus ekskoriatum regio dorsum pedis dekstra (ICD 10: S91)

P:
Wound toilet
Cefixim 2x100mg
Paracetamol 3x500mg
Metilprednisolon 2x4mg
KIE : luka jangan dikenakan air, kompres hangat di area pinggir luka, kontrol ke poli bedah 3 hari lagi
untuk evaluasi luka.
37. LMA, Perempuan 16 tahun;
S : pasien mengeluh terdapat benjolan pada leher kanan, benjolan dikatakan muncul sejak 3 hari
yang lalu terasa nyeri, riwayat demam sebelumnya (+), sebelumnya pasein juga sempat mengalami
keluhan serupa di perut namun menghilang dengan sendirinya.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : kakak pasienmengalami keluhan serupa dan sudah dilakukan tindakan operasi.

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
St. Lokalis regio colli dekstra

I: edema (-), hiperemi (-), jejas (-)
P: benjolan ukuran 2cmx1cm, 3cmx1cm, 2cmx1cm, teraba hangat (+), nyeri tekan (+), mobile (+)
A : Multiple Limfadenopathy (ICD 10: R59)

P:
USG colli
Metilprednisolon 2x4mg
Cefixim 2x100mg
Asam mefenamat 3x500mg
KIE : banyak konsusmsi air putih, kompres hangat 3 kali sehari di rumah.
38. IWJ, Laki-laki 79 tahun; TB= 169 cm; BB= 68kg

S : pasien datang untuk kontrol selang kateter dan obat habis, pasien baru dipasangkan selang
tanggal 2/1/2020. keluhan saat in (-)
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
A : BPH (ICD 10: N40)

P:
Tamsulosis 1x1 tab
Vitamin B complek 1x1 tab
Pemasangan selang kateter
KIE : kontrol 2 minggu untuk lepas selang kateter, banyak minum air putih, kurangi minuman
bersoda dan berwarna.
39. APIB, Laki-laki 56 tahun; TB= 172 cm; BB= 69kg

S : pasien datang untuk kontrol luka yang dialami 2 hari yang lalu karena terkena balok saat bekerja
di rumah. Keluhan saat ini nyeri pada luka (+), bengkak (+).
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
A : vulnus laseratum regio dorsum pedis dekstra (ICD 10: S91)

P:
Cefixim 2x100mg
Asam mefenamat 3x500mg
KIE : kontrol luka 2 hari ke poli bedah, jangan mengenai air pada luka.
40. IWR, Laki-laki 72 tahun;

S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada testis kanan. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. nyeri
intensitas sedang. Nyeri disertai bengkak, dan terasa hangat. Nyeri disertai demam dan nyeri kepala.

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
St. Lokalis regio testis dextra

I: enlargement (+), edema (+), hiperemi(+)
P: indurasi (+), tenderness (+), hangat (+)
Trasluminasi (-)
A : epididymo-Orchitis (ICD 10: N45)

P:
Ciprofloksasin 2x1tab
Omeprazol 2x40mg
Paracetamol 3x500mg
KIE : jangan mengangkat berat di rumah, jangan menahan kencing.

Borang Poli 40

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Poli 40

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

IKS, Laki-laki 59 tahun

O : Kesan umum lemah

A : Unstabel Angina Pectoris

O : Kesan umum lemah

A : E11.4 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus with Neurological Complication)

3. IYH, Laki-laki 50 tahun;

O : Kesan umum lemah

Kalium : 3,5 mmol/L

Keton dalam urin: -

4. MYH, Laki-laki 28 tahun;

O : Kesan umum sakit sedang

Cholesterol total : 260 mg/dl

A : sindrom metabolik (ICD10: Other metabolic disorders)

5. LSY, Perempuan, 32 tahun

O : Kesan umum hiperaktivitas

KIE : perjalanan penyakit hipertiroid, terapi, dan penyulit.

6. IMY, Perempuan, 34 tahun;

O : Kesan umum baik

KIE : perjalanan penyakit hipotiroid, terapi, dan penyulit.

7. INY, Perempuan, 59 tahun

O : Kesan umum lemah

Derajat dehidrasi daldiyono: derajat sedang

A :Gasteroenteritis ec susp disentri form dd basiller

KIE : perjalanan penyakit dan terapi.

8. MYH, Laki-laki, 25 tahun;

O : Kesan umum sedang

A : Dyspepsia syndrome ec susp gastritis erosiva

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari alkohol

9. IAH, Laki-laki, 50 tahun;

O : Kesan umum sedang

A : hypertension primer grade I

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari garam

10. MSP, Perempuan, 27 tahun;

O : Kesan umum sedang

ALVARADO score: 7/10

A : observasi abdominal pain ec susp appendicitis akut dd BSK

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, prognosis.

11. NLK, Perempuan, 41 tahun;

O : Kesan umum sedang

A : observasi febris hari ke 5 ec susp dengue fever + warning sign

RPD: HT (+) tidak terkontrol, DM (-)

O : Kesan umum lemah

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

13. IND, Perempuan, 42 tahun;

RPD: HT (-), DM (-), jantung (-), BSK (-)

O : Kesan umum sakit sedang

A : Batu saluran kemih (Calculus of kidney)

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

14. INA, Perempuan, 78 tahun;

RPD: Riwayat hipertensi dan SVT (12/12/2017).

O : Kesan umum sakit sedang

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

15. NKI, Perempuan, 13 tahun

O : Kesan umum baik

A : - Ganglion regio manus (s) (ICD10: disorders of synovium)

P : -pro eksisi ganglion

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

16. NKI, Perempuan, 23 tahun;

O : Kesan umum baik

P : -pro insisi kista ateroma

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.