Anda di halaman 1dari 19

PERSYARATAN CALON KEPALA DESA/KAMPUNG

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 terakhir diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 tahun 2020 tentang Pemilihan
Kepala Desa dan Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018 terakhir diubah
dengan Peraturan Bupati Nomor 1 tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksana Peraturan
Daerah Kabupaten Way Kanan Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pemilihan, Pengangkatan
dan Pemberhentian Kepala Kampung, Pasal 22 Ayat (1), bahwa Calon Kepala Kampung
wajib memenuhi persyaratan :
a. Warga Negara Republik Indonesia;
b. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika;
d. Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat;
e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Kampung;
g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun telah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. Berbadan sehat dan bebas narkoba; dan
k. Tidak pernah menjabat Kepala Kampung selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Persyaratan Calon Kepala Kampung sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) harus dibuktikan
dengan dokumen administrasi sebagai berikut :
1. Surat keterangan sebagai Warga Negara Indonesia dari Pejabat Pemerintah Daerah yang
membidangi kependudukan sebagai bukti persyaratan, dengan melampirkan salinan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup (Rp.10.000) sebagai bukti persyaratan,
diketahui oleh Camat ;
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup (Rp. 10.000), diketahui oleh Camat;
4. Sebagai bukti persyaratan Pendidikan (Ijazah), sebagai berikut :
a. Foto copy ijazah pendidikan formal atau paket kesetaraan dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
b. Foto copy ijazah pondok pesantren yang menyelenggarakan program muadalah
dilengkapi dengan surat keterangan dari Kepala Kantor Kementerian Agama setempat
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang; atau
c. Foto copy ijazah pondok pesantren dilengkapi dengan surat keterangan kesetaraan dari
pejabat yang berwenang;
Catatan Khusus, Pasal 23, menyebutkan :
Bakal Calon yang ijazahnya hilang atau rusak, sebagai gantinya dibuktikan dengan Surat
Keterangan bermeterai cukup (Rp. 10.000) dari Kepala Sekolah/Perguruan yang
mengeluarkan ijazah dan diketahui oleh Pejabat berwenang yang menangani bidang
pendidikan.
5. Foto Copy akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pemerintah Daerah yang
membidangi kependudukan;
6. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Kampung yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup (Rp. 10.000), diketahui oleh Camat;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup (Rp. 10.000), diketahui oleh Camat;
8. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan, bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih atau Surat Pernyataan bahwa telah mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik karena pernah dipidana paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan
bukan sebagai pelaku kejahatan berulangulang serta sebagai bukti persyaratan.
9. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri, bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya
sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap sebagai bukti
persyaratan;
10. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah dan Surat Keterangan
Bebas Narkoba dari Instansi yang berwenang yang difasilitasi oleh Pemerintah Daerah
sebagai bukti persyaratan;
11. Surat Pernyataan bermeterai cukup (Rp. 10.000) dari yang bersangkutan bahwa tidak
pernah menjadi Kepala Kampung selama 3 (tiga) kali Masa Jabatan sebagai bukti
persyaratan, diketahui oleh Camat.
Format Surat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung :

SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Status : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan sebagaimana terlampir adalah benar
adanya dan apabila terbukti bahwa data yang saya lampirkan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
calon Kepala Kampung.

....................................................................., ........................ 2021


Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP
Format Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan YME :

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Status : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang
saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
calon kepala kampung.

....................................................................., ........................ 2021


Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP

Mengetahui
Camat .....................................................,

Cap/Stempel

NAMA LENGKAP
NIP.
Format Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika :

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Status : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memeganng teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
calon Kepala Kampung.

....................................................................., ........................ 2021


Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP

Mengetahui
Camat .....................................................,

Cap/Stempel

NAMA LENGKAP
NIP.
Format Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Kampung :

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI KEPALA KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Status : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mencalonkan diri dan atau dicalonkan menjadi Kepala
Kampung .................. Kecamatan ..............Periode Masa Jabatan ................s/d ................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat pengajuan Calon Kepala Kampung sebagaimana dimaksud Pasal 22 Ayat (1) Peraturan Bupati
Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018 terakhir di ubah dengan Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 1
Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksana Peraturan Daerah Kabupaten Way Kanan Nomor 3 Tahun
2018 Tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Kampung

....................................................................., ........................ 2021


Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP

Mengetahui
Camat .....................................................,

Cap/Stempel

NAMA LENGKAP
NIP.
Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara :

SURAT PERNYATAAN
CALON KEPALA KAMPUNG..................................
KECAMATAN........................... KABUPATEN WAY KANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

...........................................................................................

Menyatakan bahwa Saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

....................................................................., ........................ 2021


Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP

Mengetahui
Camat .....................................................,

Cap/Stempel

NAMA LENGKAP
NIP.
Format Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Kampung Selama 3 (Tiga) Kali
Masa Jabatan :

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA KAMPUNG
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Status : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Kampung selama
3 (tiga) kali Masa Jabatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
calon Kepala Kampung.

....................................................................., ........................ 2021


Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP

Mengetahui
Camat .....................................................,

Cap/Stempel

NAMA LENGKAP
NIP.
Formulir Pendaftaran :

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA KAMPUNG

Memenuhi ketentuan dalam Mekanisme Pendaftaran Bakal Calon Kepala Kampung, sebagaimana
diatur daam Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018 terakhir di ubah dengan Peraturan
Bupati Way Kanan Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksana Peraturan Daerah Kabupaten
Way Kanan Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Kampung, dengan ini Saya sampaikan bahwa saya :
a. N a m a : ...........................................................................................
b. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
c. Tempat / Tanggal lahir : ...........................................................................................
d. Pendidikan : ...........................................................................................
e. Pekerjaan : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai BakaL Calon Kepala Kampung ..................
Kecamatan .................. , sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :

NO NAMA PERSYARATAN JUMLAH


1. Surat Keterangan Sebagai Warga Negara Indonesia
2. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan YME
3. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, UUD 1945,
Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika
4. Fotocopy Ijazah dilegalisir
5. Fotocopy Akta Kelahiran dilegalisir
6. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Kepala Kampung
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara
8. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dijatuhi
Hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun dari Ketua Pengadilan Negeri
10. Surat Keterangan Berbadan Sehat
11. Daftar Riwayat Hidup
12. Surat Keterangan Tidak Pernah Menjadi Kepala Kampung untuk 3 (tiga) kali
Masa Jabatan
13. Surat Ijin Pencalonan Kepala Kampung dari Pejabat Pembina Kepegawaian
/Pejabat Yang Berwenang bagi calon Kepala Kampung dari PNS/TNI POLRI
14. Dokumen LKPJ Akhir Masa Jabatan Kampung bagi Kepala Kampung
incumbent
15. Pas photo berwarna 4 x 6 cm 10 Lembar
16. Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari anggota BPK

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................................................., ........................ 2021


Bakal Calon Kepala Kampung ......................
Kecamatan....................................,

Tanda tangan &


bermeterai cukup (Rp. 10.000)

NAMA LENGKAP
Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Golongan Ruang

4. Tempat Lahir / Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawain / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

8. Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran ( Hoby )


II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
STTB / NAMA KEPALA
TANDA SEKOLAH /
NAMA
No TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D.I

5. D.II

6. D.III / AKADEMI

7. D.IV

8. S.1

9. S.2

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi
.........................

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri


LAMANYA / TGL / IJAZAH / TANDA
No NAMA KURSUS / LATIHAN BLN / THN S/D TGL / LULUS / SURAT TEMPAT KETERANGAN
BLN / THN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Gol Peraturan
Ruang Berlaku Gaji Surat Keputusan Yang
No Pangkat
Peng- TMT Pokok dijadikan
gajian Pejabat Nomor Tgl Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Gol
Mulai Surat Keputusan
Jabatan / Ruang Gaji
No dan
Pekerjaan Peng- Pokok
Sampai Pejabat Nomor Tgl
gajian
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN


Nama Bintang / Satya Lencana Tahun Nama Negara / Instansi
No
Penghargaan Perolehan Yang Memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI


No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
Tempat Tanggal Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal Sekolah /
No Nama Keterangan
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung


No Nama Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua


No Nama Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir / Umur
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa Mengikuti pada SLTA ke bawah
Dalam
Nama Kedudukan Nama Pimpinan
No Tahun Tempat
Organisasi Dalam Organisasi Organisasi
S/D Tahun
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi


Dalam
Nama Kedudukan Nama Pimpinan
No Tahun Tempat
Organisasi Dalam Organisasi Organisasi
S/D Tahun
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5
1. Keterangan Berkelakuan Baik

2. Keterangan Berbadan Sehat

3. Keterangan Lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.

......................................, .......................................... 2021


Yang membuat,

(...........................................................................)
PERSYARATAN KHUSUS
BAGI KEPALA KAMPUNG, PERANGKAT KAMPUNG, BPK
PNS DAN TNI/POLRI YANG BERKEINGINAN MENJADI
KEPALA KAMPUNG/DESA

Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018, Pasal 24 Ayat (1), (2), (3) dan (4),
bagi Kepala Kampung yang mencalonkan diri sebagai Kepala Kampung, dijelaskan :
 Kepala Kampung mencalonkan diri, yang bersangkutan diberi cuti sejak
ditetapkannya sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih.
 Penjabat Kepala Kampung yang mencalonkan diri sebagai Kepala Kampung harus
mengundurkan diri dari jabatan Penjabat Kepala Kampung.
 Selama masa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Kampung dilarang
menggunakan fasilitas Pemerintah dan Pemerintah Kampung untuk kepentingan
sebagai calon Kepala Kampung.
 Dalam hal Kepala Kampung cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Sekretaris
Kampung melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Kampung.

Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018, Pasal 25 (1) dan (2), bagi
Perangkat Kampung yang berkeinginan mencalonkan diri sebagai Kepala Kampung,
dijelaskan :
 Perangkat Kampung yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Kampung
diberi cuti oleh Kepala Kampung terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar
sebagai bakal calon kepala kampung sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
 Tugas perangkat kampung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dirangkap oleh
perangkat kampung lainnya yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kampung.

Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018, Pasal 26 (1) , (2) dan (3), bagi
BPK yang berkeinginan mencalonkan diri sebagai Kepala Kampung, dijelaskan :
 Ketua BPK yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Kampung harus
mundur dari jabatan Ketua dan keanggotaan BPK.
 Anggota BPK yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Kampung harus
mengundurkan diri dari keanggotaannya.
 Dalam hal Ketua BPK mengajukan Surat Pernyataan Pengunduran Diri sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Camat memfasilitasi proses Pergantian Antar Waktu
Pimpinan BPK.

Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 24 Tahun 2018, Pasal 27 bagi PNS dan
TNI/POLRI yang berkeinginan mencalonkan diri sebagai Kepala Kampung,
dijelaskan :
 Bagi PNS yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Kampung harus
mendapatkan izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
 Bagi TNI/POLRI yang akan mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Kampung
harus mendapat izin tertulis dari pejabat yang berwenang dan mengikuti ketentuan
yang berlaku di lingkungan TNI/POLRI.
JADWAL TAHAPAN
PILKAM SERENTAK TAHUN 2021
SK Bupati Way Kanan Nomor : B.16/IV.13-WK/HK/2021
Tanggal, 21 Januari 2021

WAKTU
NO KEGIATAN KETERANGAN
NORMAL PERPANJANGAN
I. PERSIAPAN
A.. Pembentukan Panitia Pemilihan 27 - 30 Jan 2021 Ditetatapkan dg
Kampung Keputusan BPK
B. Pengukuhan Panitia Pemilihan Kampung 28 Jan - 03 Feb 2021
C. Pengiriman Keputusan BPK tentang 28 Jan - 03 Feb 2021 Paling lambat 7 hari
Pembentukan Panitia Pemilihan setelah ditetapkan
Kampung kepada Bupati c.q. Dinas
PMK melalui Camat
D. Rapat Pleno Panitia Pemilihan Kampung
membahas :
1. Pembagian Tugas Panitia dan 09 - 11 Feb 2021
Penetapan Sekretariat Panitia
Pemilihan Kepala Kampung
2. Pengajuan perencanaan biaya 26 - 28 Feb 2021 Dalam jangka waktu 30
pemilihan hari setelah
terbentuknya Panitia
Pemilihan Kampung
E. Pembekalan bagi Penyelenggara 26 Feb - 21 Maret 2021
Pemilihan Kepala Kampung
F. Persetujuan biaya pemilihan oleh Bupati 28 Maret 2021 Dalam jangka waktu 30
hari sejak diajukan oleh
Panitia Pemilihan
Kampung

II PENCALONAN
A Penetapan Daftar Pemilih
1. Pendaftaran Pemilih Per Dusun 30 Maret - 05 April 2021
2. Penyusunan Daftar Pemilih 06 - 09 April 2021
Sementara
3. Penetapan DPS oleh Panitia 10 April 2021
Pemilihan Kampung
4. Pengumuman DPS kepada 10 - 12 April 2021 Diumumkan kepada
masyarakat penduduk di masing-
masing dusun pada
tempat yang mudah
dibaca oleh penduduk
selama 3 hari
5. Usul perbaikan dan informasi 10 - 12 April 2021 Dalam jangka waktu 3
pemilih dalam DPS hari selama
pengumuman
6. Penyusunan DPS Hasil Perbaikan 11 - 15 April 2021

7. Penyusunan DPT Tambahan 11 - 15 April 2021 Paling lama 3 hari


terhitung sejak
diterimanya laporan

8. Pengumuman DPT Tambahan 16 - 18 April 2021 Selama 3 hari terhitung


sejak berakhirnya
jangka waktu
penyusunan pemilih
tambahan
9. Penyusunan DPT 19 - 23 April 2021

10. Penetapan DPT oleh Panitia 24 April 2021


Pemilihan Kampung
11. Pengumuman DPT kepada 24 - 26 April 2021 Selama 3 hari terhitung
masyarakat sejak berakhirnya
jangka waktu
penyusunan DPT
B. Penjaringan
1. Pengumuman Pendaftaran Bakal 23 - 31 Maret 2021 Ditempatkan pada
Calon oleh Panitia Pemilihan papan pengumuman
Kampung Kampung dan tempat-
tempat strategis lainnya
selama 9 hari
2. Pendaftaran Bakal Calon Kepala 23 - 31 Maret 2021 09 - 28 April 2021 Dilaksanakan selama 9
Kampung hari bersamaan dengan
waktu pengumuman
pendaftaran Bakal
Calon. Dalam hal
jumlah Bakal Calon
yang memenuhi
persyaratan
administrasi kurang
dari 2 orang, Panitia
memperpanjang waktu
pendaftaran selama 20
hari
3. Penetapan Nama-nama Bakal 01 April 2021 29 April 2021 Dengan Keputusan
Calon Kakam yang berhak Panitia Pemilihan
mengikuti penyaringan Kampung
C. Penyaringan
1. Penelitian berkas pencalonan 02 - 04 April 2021 30 April - 02 Mei 2021 Penyaringan Bakal
bakal calon oleh Panitia Pemilihan Calon dilakukan dalam
Kampung jangka waktu 20 hari
2. Klarifikasi persyaratan 05 - 07 April 2021 03 - 05 Mei 2021
administrasi
3. Pengumuman hasil penelitian 08 April 2021 06 Mei 2021
persyaratan administrasi balon
Kakam
4. Pelaksanaan seleksi tertulis 09 - 13 April 2021 07 - 11 Mei 2021
apabila bakal calon yang
memenuhi syarat lebih dari 5
orang dan apabila calon yang
menduduki rangking 5 lebih dari 1
orang, yang diadakan oleh Panitia
Pemilihan Kabupaten
5. Penetapan Calon Kakam yang 14 April 2021 12 Mei 2021 Penetapan calon
berhak dipilih dan penentuan Kepala Kampung
nomor urut dengan Keputusan
Panitia Pemilihan
Kampung.

Salinan Keputusan
Panitia Pemilihan
Kampung tentang
Penetapan Calon
Kepala Kampung
disampaikan kepada
Bupati c.q. Kepala
SKPD yang
membidangi
Pemerintahan
Kampung dan kepada
Camat paling lambat 1
hari sejak tanggal
ditetapkan
6. Pengumuman calon Kepala 15 - 21 April 2021 13 Mei 2021 Pengumuman nama
Kampung Calon Kepala
Kampung kepada
masyarakat melalui
papan pengumuman
Kampung atau tempat-
tempat strategis lainnya
paling lambat 7 hari
sejak tanggal
ditetapkan
7. Deklarasi Damai Calon Kepala 14 - 19 Mei 2021
Kampung
8. Sosialisasi Tata Cara Pemungutan 22 April - 20 Mei 2021 15 - 20 Mei 2021 Sosialisasi tata cara
Suara dan Calon Kepala Kampung pemungutan suara dan
calon kepala Kampung
dalam bentuk
pertemuan dan
pemasangan alat
peraga yang memuat
nomor urut, foto dan
nama calon kepala
Kampung
D. Pelaksanaan Kampanye 21 - 23 Mei 2021 Dilaksanakan dalam
jangka waktu 3 hari
sebelum dimulainya
masa tenang
E. Masa Tenang 24 - 26 Mei 2021 Masa tenang
dilaksanakan 3 hari
sebelum hari dan
tanggal pemungutan
suara

III PEMUNGUTAN SUARA


A. Persiapan Pemungutan Suara
1. Pengumuman pelaksanaan 14 - 19 Mei 2021 Paling lambat 7 hari
pemungutan suara oleh Panitia sebelum pelaksanaan
Pemilihan Kampung pemungutan suara
2. Penyampaian Undangan 20 - 23 Mei 2021 Paling lambat 3 hari
Pemberitahuan Pemungutan Suara sebelum pelaksanaan
oleh Panitia Pemilihan Kampung pemungutan suara
B. Pelaksanaan Pemungutan Suara
1. Pemungutan dan penghitungan 27 Mei 2021
suara
2. Pemungutan suara yang ditunda 28 Mei - 02 Juni 2021 Penundaan paling lama
dan Pemungutan suara ulang bagi 7 hari
calon yang mendapat suara sama
C. Penyelesaian Perselisihan
1. Penyelesaian perselisihan 28 Mei - 25 Juni 2021 Paling lama 30 hari
sejak diterimanya
2. Penyelesaian perselisihan atas 03 - 25 Juni 2021 05 - 25 Juni 2021 laporan perselisihan
pemungutan suara yang ditunda

IV PENETAPAN
A. Penetapan Calon Terpilih
1. Penyampaian Laporan hasil 28 - 30 Mei 2021
pemungutan suara oleh Panitia
Pilkakam kepada BPK
ditembuskan Bupati dan Camat
2. Penyampaian Laporan hasil 03 - 05 Juni 2021
pemungutan suara oleh Panitia
Pilkakam kepada BPK
ditembuskan Bupati dan Camat
untuk pemungutan suara yang
ditunda
3. Penyampaian Laporan Calon 31 Mei - 02 Juni 2021
Kepala Kampung Terpilih oleh
BPK kepada Bupati ditembuskan
Camat
4. Penyampaian Laporan Calon 06 - 08 Juni 2021
Kepala Kampung Terpilih oleh
BPK kepada Bupati ditembuskan
Camat untuk pemungutan suara
yang ditunda
B. Pengesahan dan Pelantikan
1. Pengesahan dan Pengangkatan 03 - 20 Juni 2021
Calon Kakam Terpilih menjadi
Kepala Kampung oleh Bupati
2. Pengesahan dan Pengangkatan 09 - 20 Juni 2021
Calon Kakam Terpilih menjadi
Kepala Kampung oleh Bupati
untuk pemungutan suara yang
ditunda
3. Pelantikan dan Pengambilan 21 - 29 Juni 2021
sumpah/janji oleh Bupati