Bantul, 05 Juli 2021

Kepada Yth.
Ketua
Pengadilan Agama Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta

Perihal: Permohonan Itsbat Nikah

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mochammad Rikazy, SH. Pada kantor Konsultan Hukum dan Advokat Kazy & Partner,
beralamat di Dusun Tanjung – Wojo No. 106, Kelurahan Bangunharjo, Kecamatan
Sewon, Kabupaten bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, berdasarkan Surat Kuasa
Khusus tertanggal 05 Juli 2021 (Terlampir) bertindak untuk dan atas nama :

NAMA : MUNGSRIATUN Binti ATMO PERWITO/ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 31 Desember 1945
Alamat : Krebet 004 Sendangsari, Kec. Pajangan, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I

Kazy & Partners. 1

NAMA : PAILAH Binti ATEMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA
TTL : Bantul, 31 Desember 1947
Alamat : Kamirojo RT/RW. 005/- Sendangsari, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II

NAMA : SURATIYEM Binti ATMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 31 Desember 1955
Alamat : Kabrokan Kulon 004 Sendangsari, Pajangan, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon III

NAMA : PRANOTO Bin ATMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 01 April 1956
Alamat : Pagedangan, RT/RW : 021/003, Kec. Adiwerna, Kab. Tegal
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon IV

NAMA : SUBROTO Bin ATMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 07 Juni 1961
Alamat : Pagedangan, RT/RW : 021/003, Kec. Adiwerna, Kab. Tegal
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon V

Dan untuk Pemohon I, Pemohon II, Pemohon III, Pemohon IV dan Pemohon V, untuk
selanjutnya kesemuanya disebut sebagai Para Pemohon

Dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan Itsbat Nikah ke Pengadilan Agama
Bantul, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Ayah dari Para Pemohon, berdasarkan akta kematian nomor 3402-KM-
22012020-0036 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bantul, diterangkan atas nama ATMO PERWITO, Agama : Islam, lahir
pada tanggal 31 Desember 1925 ;

2. Bahwa Ibu dari Para Pemohon, berdasarkan akta kematian nomor 3402-KM-
03092015-0033 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bantul, diterangkan atas nama ATMO PERWITO ALIAS TUKINEM,
Agama : Islam, lahir pada tanggal 31 Desember 1930 ;
Kazy & Partners. 2
3. Bahwa semasa hidup ATMO PERWITO memiliki panggilan dengan satu orang yang
sama yaitu yang bernama SARIJO dan ATMA DIKRAMA ;

4. Bahwa ayah dan ibu Para Pemohon yang bernama Atmo Perwito bin Jogo Boyo dan
Tukinem binti Cokro Wiyono telah dikaruniai 8 (Delapan) anak-anak sebagai
berikut :
1. NAMA : MUNGSRIATUN Binti ATMO PERWITO/ATMA DIKRAMA
TTL : Bantul, 31 Desember 1945
Alamat : Krebet 004 Sendangsari, Kec. Pajangan, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani

2. NAMA : PAILAH Binti ATEMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 31 Desember 1947
Alamat : Kamirojo RT/RW. 005/- Sendangsari, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani

3. NAMA : SURANI Binti SARIJO / ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 31 Desember 1949
Alamat : Pringgading 004 Guwosari, Kec. Pajangan, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Berdasarkan Surat Kematian Nomor 3402-KM-07112019-0018 yang terbitkan
oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul, Tanggal 07
November 2019.

4. NAMA : PRANITI BINTI ATMO PERWITO / ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 17 Januari 1954
Alamat : Pringgading 004 Guwosari, Kec. Pajangan, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Berdasarkan Surat Kematian Nomor 3328-KM-22012020-0010 yang terbitkan
oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tegal – Jawa
Tengah, Tanggal 22 Januari 2020.

5. NAMA : SURATIYEM Binti ATMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 31 Desember 1955
Alamat : Kabrokan Kulon 004 Sendangsari, Pajangan, Kab. Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas

6. NAMA : PRANOTO Bin ATMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 01 April 1956
Alamat : Pagedangan 021/003 Ke. Adiwerna, Kab. Tegal
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Kazy & Partners. 3
 7. NAMA : SUBROTO Bin ATMO PERWITO / ATMA DIKRAMA
TTL : Bantul, 07 Juni 1961
Alamat : Pagedangan 021/003 Ke. Adiwerna, Kab. Tegal
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS

8. NAMA : SUCIWATI Binti ATMO PERWITO/ ATMA DIKRAMA

TTL : Bantul, 31 Desember 1973
Alamat : Jogonandan Triwidadi Bantul DIY
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Berdasarkan Surat Kematian Nomor 37/Pem/Ar/VII/1999 yang terbitkan oleh
Kantor Kelurahan Argorejo, Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul, Tanggal 26
Juni 1999

5. Bahwa, semasa hidup berdasarkan yang dialami Para Pemohon dan Kesaksian
warga sekitar, Ayah dan Ibu hidup bersama yang beralamat Dusun Ngincep
RT/RW. 003/002 Kelurahan Triwidadi, Kecamatan Pajangan, Kabupaten Bantul ;

6. Bahwa Ayah, Para Pemohon berdasarkan keterangan dan akta kematian nomor
3402-KM-22012020-0036 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bantul, diterangkan yang bernama ATMO PERWITO meninggal dunia
pada tanggal 29 September 1977 ;

7. Bahwa Ibu, Para Pemohon berdasarkan keterangan dan akta kematian nomor
3402-KM-03092015-0033 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bantul, diterangkan yang bernama ATMO PERWITO ALIAS TUKINEM
meninggal dunia pada tanggal 28 Agustus 2009 ;

8. Bahwa Ayah dan Ibu Para Pemohon berdasarkan Surat Permohonan Isbat Nikah
yang dikeluarkan Kantor Urusan Agaman Kecamatan Pajangan Nomor B
64/kk.12.01.12/PW/01/11/2021 kepada Pengadilan Agama Bantul telah
diterangkan data pernikahan sebelum tahun 1947 tidak ditemukan atau tidak
terdaftar tercatat pada Kantor Urusan Agama setempat ;

Kazy & Partners. 4

9. Bahwa dikarenakan tidak ada yang mengetahui tepatnya tanggal pernikahan Atmo
Perwito bin Jogo Boyo dan Tukinem binti Cokro Wiyono, maka Para Pemohon
menyepakati dalam surat pernyataan menikah kedua orangtua menikah pada
tanggal 13 Januari 1945 ;

10. Bahwa Para Pemohon sangat membutuhkan Itsbat Nikah ini untuk kepastian
hukum dan untuk pengurusan akta-akta otentik dan kepentingan hukum lainnya ;

11. Bahwa untuk kepastian dalam Kompilasi Hukum Islam pasal 6 “Setiap perkawinan
harus dilangsungkan dihadapan dan dibawah pengawasan pencatatan nikah” dan
pasal 7 “Perkawinan hanya dapat dibuktikan dengan akta nikah yang dibuat oleh
pegawai pencatat nikah”, namun juga sebagaimana diatur dalam Undang-undang
Nomor 1 Tahun 1974 Tentang Perkawinan dan tertib administrasi kependudukan
sebagaimana dimaksud pada pasal 34 ayat (1) ayat (2) dan ayat (3) Undang-undang
Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi, maka Para Pemohon akan
melaksanakan Penetapan Permohonan Itsbat Nikah yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama Bantul, yang untuk selanjutnya diserahkan untuk diproses
kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Pajangan, Kabupaten Bantul, dimana
Ayah dan Ibu Para Pemohon menetap saat itu ;

12. Bahwa Para Pemohon sanggup untuk membayar biaya atas Permohonan ini ;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar Ketua

Pengadilan Agama Bantul cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan memutuskan atas
Permohonan Itsbat Nikah ini, selanjutnya berkenan untuk memberikan Penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :

PRIMER :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;

2. Menyatakan sah perkawinan antara ayah Para Pemohon (Atmo Perwito bin Jogo
Boyo) dan ibu Para Pemohon (Tukinem binti Cokro Wiyoro) yang dilangsungkan
pada tanggal 13 Januari 1945 di Pajangan, Kabupaten Bantul ;

Kazy & Partners. 5

3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada
Kantor Urusan Agama Pajangan, Kabupaten Bantul untuk dicatat dalam daftar yang
disediakan itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDER:

Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Dengan Permohonan Itsbat Nikah ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini, Kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Para Pemohon

Mochammad Rikazy, SH.

Kazy & Partners. 6