Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102211010222P000001

102211010222P000001
FKTP : RAJAPOLAH(10221101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS TMC

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NENENG HENDRIYANI Umur : 46 Tahun : 27-Jun-1975

No. Kartu BPJS : 0001204282473 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with neurological complications
Catatan :
(E11.4)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Feb-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 13:00, 08:00 - 12:00;09:00 - 13:00, 12:00 - 14:00;12:00 - 14:00,
dr. ASEP HERMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NENENG HENDRIYANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)