PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Prof. H.M. Yamin SH No. 41 AA, Telp. (061) 4524550 - 4535320,
Fax. (061) 4524550

Medan, ry Jaunri2022

Nomor 443.3v $lL /DTNKES/V2022 Kepada Yth.

Hal Penting 1. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran I berkas Kabupaten/Kota
Hal Peningkatan Pelaksanaan Suweilans 2. Direktur Rumah Sakit
Aktif Rumah Sakit Se - Sumatera Utara
di-
Tempat

L lndonesia berkomitmen untuk mencapai target global dan nasional yaitu

Eradikasi Polio 2026, Eliminasi Campak & Rubella/CRS pada tahun 2023,
mempertahankan status eliminasi Tetanus Matemal dan Neonatal, serta
pengendalian Difteri, maka perlu dilakukan peningkatan surveilans PD3I
(Penyakit yang Dapat Dicegah dengan lmunisasi) dalam penemuan kasus-kasus
PD3l sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

2. Indikator kinerja untuk p€nemuan kasus A-FP (Acute Flacid Paralysis) yang
dibuktikan bukan karena Polio (Non Polio AIP rate) > 2 per 100.000 penduduk
usia <15 tahun dengan persentase spesimen yang adekuat adalah 80%, dan
demam-ruam yang dibuktikan secara laboratorium bukan karena campak-rubella
(dtscarded rate) > 21100.000 penduduk dan reporting rcle susp€k CRS
>1/10.000 kelahiran hidup;

3. Berdasarkan laporan data surveilans tahw 2021, target penemuan kasus AIP
(Acute F-laccid I'aralysis) sebanyak 93 kasus hanya tercapai sebanyak 12 kasus;
target pemeriksaan spesimen Campak yaitu sebanyak 299 spesimen discarded,
ada 129 suspek campak yang dilaporkan di SKDR namun tidak ada spesimen
campak yang diperiksa dari kabupaten/kota dan tidak ada pelaporan Full
Investigasi (MR01), serta ada 5 kasus difteri dan 1 kasus Tetanus Neonatorum
yang ditemukan.

4 Menindaklanjuti hal tersebut, untuk meningkatkan p€nemuan kasus serta

membangun sistem surveilans yang baik, diharapkan Rumah Sakit untuk
peningkatkan pelaksanaan Surveilans Attif Rumah Sakit sebagai berikut :

4.1 Setiap menemukan kasus PD3I harap segera dilaporkan 44 jam ke

Surveilans Dinas Kesehatan Kab/Kota dan secara berjenjang ke Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara;
4.2 Melaporkan kasus PD3I wajib mengisi dan mengirimkan form pelaporan
notifikasi rumah sakit untuk suspek PD3I;
4.3 Mengirimkan laporur. zero report kasts PD3l periode mingguan setiap
hari Senin ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang kemudian
dilanjutkan ke Dinas Kesehatan Provinsi, bila fidak ada kasus ditulis
NIHIL (format laporan terlampir);
4.4 Buku pedoman dan format pelaporan kasus dapat diunduh di link
lr tt trr hit lr sLrrr.eiltnrllS.
 5. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan
terima kasih.

Medan, 2021

INAS
EHATAN

NIP. I I 002

Tetnbusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/l(ota di Sumatera Utara
2. Arsip
FORIV SARS.PD3I

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT

MINGGU ke :l I
UNIT SURVEILANS : Rekam lvedik / Poli Anak / Eangsal Anak / KAB i KOTA
RUMAH SAKIT PROPINSI

AFP llumpun tayutr mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bik m.n.mukan k .uB AFP, SEGERA hpo*.n <24 iam, iri FP.l , ambil 2 3p!sm linja 0angan .ampei lowrt l,l h.ri s.lak bmpuh).
Stalus

I
Jenis Abmet Ldrgkap dan No TgI MULAI Keadaan Sp€simen DiagnosiE
No. Nama Tgl Lahir Nama odu Gejala Yanq [,luncul lmunisasi
Kelamin Tdp Lumpuh (HiM) (YA / Tidak) MedisiBanding
Pdio)
I EI I III
I II III
CAMPAK (se*ua u.nur. Der.ar oan Rash,
Blla mon€mukan kasus CAIIPAK, SEGERAlapod(an <24jam, ambil spesimen serum.

Ststrs

No. Nama TglLahir

Jenis
Nama Ortu
Ahmat Longkap dar No TgI MULAI -Gejah Yang Munfll lmunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
Kolamin Tdp Rh (Campsk (H/M) {YA /Tidak) MBdis/Banding
Rubsla)

II II III
III
(Semua t mur, ISPA Sakil enela.l, Pieudomemkan yg mudah b6rdarah,
oomem tidak tinggi, SEGERA LAPORI(AiI <21 jam, enlbil Bperm .w.b bnggord( t
DIFTERI diLeh.rdan Sesal N,fas dise{ai hldung

Slatus
Jenis Alamat Lsngkap dar No IgI MULAI Keadaan Spe6imen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahk Nama Ortu Gejala Yang Muncul lmunisa6i
Kelamin Tdp Sakit (H/M) (YA/Tidak) MedisiBanding
(DPT, OT, Td)

II I- I
TETANUS NEONATORUiT umur 3-28 hari d kesulitan men mulut mencucu disenai SEGERA LAPORKAN <24
Status
Jenis Alamat Lengkap dan No TgI MULAI Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama ortu Gejala Yang l\runcul lmunisasi
Telp Sakt (H/i/) Persalinan Medis/Banding
Kelamin
ln lbui -

IGGEi Ll?of,ql.2a J-,.d|rFln.! r,a i.l#nC.Th

PERTUSIS (Semua umur, batuk terus menerus, apnea, batuk relan, muntah satelsh batuk) nelrt{
Stalus
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MUIAI Keadaan P€nohng Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Orful Gejala Yang Muncul lmunisasi
Kelamin Tdp Sakit {H/M) Persalinan Medis./Bandin0

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORXAN < 24jam vla t6lp/WA ke Petugas Surveilans oinas Kasehatan Kabixola.
Laporan zeno report bih tidak ada kasus ditulis NlHlL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Soliep UNIT SURVEII-ANS (R€kam Medik / Pot Anak / BengsalAnak/ hinnys sebullGn ')memiual dan mengiim Laporan SARS

Dikirim setiap HARISENIN minggu berikutnya, molalui smail dan info ke WA Grup SARS (sblm jam 16.00)
alamat email : dan ke SURVEILA S Dink$ Kab/Kota maslng2.
 Form MR03
FORMAT NOTIFIKASI RUMAH SAKIT/FASYANKES SWASTA
UNTUK SUSPEK PDSl (dilaporkan dalam 24 jam)
Kepada Yth
Pada tanggal/bulan/tahun
Rumah Sakit / Fasyankes
Kabupaten / Kota :................................ Provinsi

Ditemukan tersangka penyakit PD3l (beri tanda ceklist)

tr Campak tr Polio/AFP tr Difteri D Tetanus I Pertusis

Neonatorum

IDENTITAS KASUS:
No. Rekam Medis
Nama Jenis Kelamin :L/P.)
Umur/Tgl lahir (dd/mm/yyyy) ......th .........bln / .........
Alamat tempat tinggal

Nama orang tua / KK No. HP : .. ................

Diagnosis saat ini
Keadaan penderita saat ini : HIOUP / MENINGGAL')

Dengan gejala{ejala sebagai berikut (beri tanda ceklist (/) fan tanggal mulai gejala)
Geiala Tanggal mulai Geiala Tanggal mulai
geiala gejala

Demam Pseudomembaran

Ruam makulopapular Keiang-kejang

Lumpuh/Lemah Kesadaran menurun
Batuk Mulut sukar dibuka

Pilek Lainnya (sebutkan)

Conjungtivitis
Apnea
Sakit tenggorokan
Leher bengkak

Status imunisasi (iumlah imunisasi)

Tgl imunisasi terakhir (dd/mm/yyyy)

Tindakan yang telah diambil :

Dokter Penanggungjawab Pasien

*) : Coret yang tidak perlu