Nama Lansia : P/L

Tanggal Lahir/Usia :
No Reg :
Wisma :

Geriatric Depression Scale (Short Form) Tanggal Pengkajian:……….

Instruksi: Pilihlah jawaban yang paling tepat tentang perasaan anda seminggu
terakhir.
No Pertanyaan Jawaban Skor
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan mengalami penurunan Ya Tidak
minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong/hampa? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda memiliki semangat yang tinggi setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan Ya Tidak
melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda Ya Tidak
dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa dapat hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa bahwa diri anda saat ini tidak berharga? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa sangat bersemangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Ya Tidak
Skor total

Instruksi :
1. Pertanyaan dijawab dengan cara melingkari jawaban YA atau TIDAK.
2. Hitung jawaban yang bercetak tebal
3. Setiap jawaban yang bercetak tebal bernilai 1 poin. Setiap poin nilai kemudian dijumlahkan sebagai
total nilai akhir.
4. Nilai akhir 0 – 4 : tidak depresi
Nilai akhir 5 – 10 : depresi ringan
Nilai akhir > 11 : depresi berat

Pemeriksa,

( )