Anda di halaman 1dari 1

SURAT KEHILANGAN

Nomor; 300/ …. /DS-CLGR/ XII/ 2011

Pemerintah Desa Cilegongilir Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, menerangkan dengan


sebenar-benarnya bahwa :
Pada hari senin Tgl … Januari 2022 kedatangan seorang warga dan melaporkan telah kehilangan
……. atas nama :

Nama : Zainal Abidin


Tempat tanggal Lahir : Bandung. 08-07-1982
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cilegongilir Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini Kami Buat dengan sebenar-benarnya

Cilegongilir, … Januari 2022

KEPALA DESA CILEGONGILIR YANG MELAPOR


SANTIBI

.........................................................
……………………………

Anda mungkin juga menyukai