FORMAT PENGKAJIAN KDP

Tanggal Pengkajian : 16 April 2021

Ruang / kelas : Anggrek

Nomor Register : 12-22-34

Diagnosa medis : Dispepsia

Tanggal Masuk : 16 April 2021

a. INDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn F
Jenis kelamin : Laki laki
Usia : 36 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali
Pendidikan : Diploma I
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl Kav DKI BLK B 19 no 5
Sumber biaya (pribadi,perusahaan, lain-lain) :pribadi
Sumber informasi (pasien/keluarga) : ………………………………………………………………………..

b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : mual dan muntah
b. Kronologis keluhan :pasien mengatakan keluhan saat ini mual dan
muntah ,keluhan dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit
 Factor pencutes :terlambat makan
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( .) Bertahap
 Lamanya :1 hari yang lalu
 Upaya mengatasi :
2. Riwayat Kesehatan masa lalu.
a. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan)
Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan
Tidak ada
c. C. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan,alasan dan berapa lama)
Tidak pernah
d. Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
III.Pola Kesehatan Sehari-hari
Saat sakit Sebelum sakit
1. Pola a. Makan a. Makan
Nutrisi Frekuensi 1x/hari dan makan pasien Frekuensi makan 3 kali
Makan 1/4 porsi, nafsu makan klien sehari, namun tidak
Frekuensi makan.................x/hari menurun, makan bubur, pantang teratur,kadang
Nafsu makan
makanan yang megandung tinggi terlambat waktu
Jenis makanan
Makanan tidak disukai garam dan makanan manis. makannya. makan nasi
Makanan disukai dengan lauk pauk, dan
Makanan pantang tidak ada pantangan
Minum terhadap makanan.
Frekuensi b. Minum b. Minum
minum Nafsu Frekuensi minum klien 3-4 gelasFrekuensi minum klien 7-
minum Jenis perhari, minum air putih. Klien 8 gelas perhari,
minuman
mengatakan sering minuman yang minum air putih, tidak
Minuman tidak disukai
Minuman disukai
manis. Minuman manis pantangan ada minuman
Minuman pantang klien. pantangan
2. Eliminasi
BAB a. BAB
Frekue Frekuensi 1 kali sehari, pada saat a. BAB
nsi pagi hari, warna coklat, bau khas,Frekuensi 1 kali sehari,
Waktu konsistensi lembek, tidak ada pada saat pagi hari,
Warna keluhan saat BAB warna coklat, bau
Bau
khas, konsistensi
Konsistensi
Keluhan lembek, tidak ada
Pemakaian keluhan saat BAB
Laxatif/pencahar b. BAK
BAK Frekuensi 3 kali sehari, warna b.BAK
Frekue bening, dan tidak ada keluhan saat Frekuensi 5 kali sehari,
nsi BAK warna bening, dan tidak
Warna ada keluhan saat BAK
Keluhan yang berhubungan
dengan BAK
Saat sakit Sebelum sakit

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi a. Mandi a. Mandi
Pemakaian Sabun Mandi 2 kali sehari dan memakai Mandi 2 kali sehari dan
b. Sikat gigi sabun menggunakan sabun
Frekuensi b. Sikat gigi
Pemakaian pasta gigi b. Sikat gigi Sikat gigi 2 kali sehari
c. Keramas Sikat gigi 2 kali sehari dan dan menggunakan
Frekuensi
Pemakaian shampo
menggunakan pasta gigi pasta gigi
c. Keramas
c. Keramas Keramas 2 hari sekali
Keramas 2 hari sekali dan dan menggunalan
menggunakan shampo shampo
 4. Pola Tidur
Lama tidur 4. Pola tidur 4. Pola tidur
Tidur siang Klien tidur malam  + 6 jam Klien tidur malam + 6
Kebiasaan sebelum tidur jam dan tidur
Keluhan/masalahberkaitan dengan tidur siang + 1-2 jam
(sulit tidur/sering bangun/mudah
bangun/tidak puas tidur saat bangun)

5. Pola aktivitas 5. Pola aktivitas

5. Pola aktivitas Lama kegiatan Jenis
kegiatan Frekuensi kegiatan
Tetap beraktivitas seperti biasa Pada aktivitas sebagai
namun tidak optimal lebih biasa,,berkeja dari pagi
hingga sore
banyak untuk beristirahat karena
adanya rasa mual dan muntah
 a.
Data Fisik
a.
Keadaan umum: klien tampak lemas dan sedikit pucat
b.
Tingkat kesadaran : composmentis
c.
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah: 110/70 mmHg
 Suhu : 37⁰C
 Pernapasan : 18 x / menit
 Nadi : 86 x/menit
 Tinggi badan : 158
 BB sebelum sakit : 53 kg
 BB setelah sakit 51
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a. Rambut : rambut bewarna hitam, distribusi merata, tekstur halus,
bersih dan tidak ada ketombe.
b. Dahi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem
c. Sclera : Sclera anikterik
d. Palpebrae : simetris dan warna menghitam
e. Konjungtiva : agak anemis
f. Pupil : isokor, (+) terhadap cahaya
g. Hidung : simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada
cairan yang keluar, tidak ada secret, Tidak ada kelainan yang ditemukan
h. Telinga : Simetris, keadaan bersih, ada
sedikit serumen, Fungsi pendengaran baik
i. Leher : tidak terdapat rasa nyeri daerah leher bagian belakang,
leher tidak nampak adanya peningkatan tekanan vena jugularis tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid (struma).
2) Badan
a. Thorak : Pergerakan dada terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, suara nafas vesikuler, suara jantung S1 dan S2 tunggal,tidak
terdapat palpitasi, suara mur-mur (-), ronchi (-), wheezing (-)
b. Abdomen : bentuk simentris, pada pemeriksaan abdomen tidak
didapatkan adanya pembesaran hepar, tidak kembung, pergerakan
peristaltik usus 25x/mnt, tidak ada bekas luka operasi
c. Genitilia : keadaan bersih, dan tidak ada cairan yang keluar
d. Anus : keadaan bersih, tidak ada kelainan pada anus
e. Ekstremitas atas dan bawah : kekuatan otot 5/5
3) Data penunjang
Tidak ada data penunjang
4) Therapy
 Sucralfat 3x1cth
 Ondansentron 3x8 mg p.o
 Ranitidine injeksi 2x1 ampul
 IVFD aminofluid 20tpm
5) Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada pemeriksaan diagnostik
6) Masalah Keperawatan
 Defisit nutrisi
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds :
- Pasien mengatakan saat Ketidakmampuan mencerna Defisit nutrisi
ini mual makanan
- pasien mengatakan
sudah 3x muntah
-pasien mengatakan
makan hanya habis ¼
porsi
- Pasien mengatakan saat
ini kondisi tubuh lemas
- pasien mengatakan saat
ini sedang tidak nafsu
makan

Do :
-KU : lemah ,Kesadaran :
compos mentis
- Pasien tampak lemah
- Turgor kulit tampak
kering
- didapatkan saat
pengkajian BB saat ini
51kg ,berat badan
sebelum sakit 53kg
-Terpasang IVFD
Aminofluid 20 TPM
Penunjang Medis
Lab : HB 10,2g/dl
hematokrit 30.9 %
Trombosit 187ribu/uL
Leukosit 5,2 ribu/uL
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1.Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1 Defisit Nutrisi b.d Observasi
Ketidakmampuan mencerna 1. Identifikasi Perubahan Berat 1. berguna dalam
makanan badan mendefinisikan
2. Identifikasi kelainan pada derajat/luasnya masalah dan
pilihan intervensi yang tepat
kulit
2. membantu dalam
Manajemen Nutrisi (I.03119) 3.Identifikasi Pola makan
mengidentifikasi kebutuha
Tujuan : 4. Identifkasi kemampuan
pertimbangan keinginan
Setelah dilakukan tindakan menelan
individu dapat memperbaiki
keperawatan selama 3 x 24 jam 5. Monitor Hasil Laboratorium masukan diet
diharapkan defisit nutrisi klien 4. Anoreksia dan kelemahan
dapat mengakibatkan
terpenuhi dengan kriteria hasil :
penurunan berat badan dan
- Tidak terjadi penurunan BB malnutrisi yang serius.
- BB dalam batas normal
- Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat Terapeutik 1. Mengetahui status nutrisi
1. Timbang Berat badan pasien
- Frekuensi makan membaik (1/2
2.Hitung perubahan berat badan 2.Mengetahui status nutrisi
- 1 porsi ) 3.Ukur Antropometrik pasien
- Nafsu makan membaik 4. Atur Interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
5.Dokumentasikan Hasil
Pemantauan

Edukasi
1.Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2.Informasikan hasil
pemantauan
 CATATAN PERAWATAN

Nama Klien :Tn F

Diagnosa Medis :Dispepsia
Ruang :Anggrek

NO HARI/TGL DIAGNOSA Pelaksanaan Paraf

DX KEPERAWATAN
1 Rabu, 16/04/2021 Defisit nutrisi b.d Manajemen nutrisi
ketidakmampuan (I. 03119)
mencerna makanan
Observasi
1. Identifikasi
Perubahan Berat
badan
2. Identifikasi
kelainan pada kulit
3.Identifikasi Pola
makan
4. Identifkasi
kemampuan
menelan
5. Monitor Hasil
Laboratorium

Terapeutik
1. Timbang Berat
badan
2.Hitung perubahan
berat badan
3.Ukur
Antropometrik
4. Atur Interval
waktu pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
5.Dokumentasikan
Hasil Pemantauan

Edukasi
1.Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2.Informasikan
hasil pemantauan
Kolaborasi
1.Pemberian cairan
parenteral
 36

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :Tn F

Diagnosa Medis : Dispepsia
Ruang :Anggrek

TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN MHS CI
17 April Defisit nutrisi b.d S
- Klien mengatakan makan sesuai anjuran
ketidakmampuan
- Keluarga klien mengatakan nafsu makan
mencerna makanan masih sama belum ada perubahan

O
- Klien terlihat ingin mengikuti anjuran
makan dan minum yang diberikan 6x
sehari
- Klien terlihat semangat untuk sembuh
- Bibir klien terlihat kering
- Klien terlihat masih lemas
- TTV : TD : 100/70 mmHg
S : 36,5ᵒC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit

A
- Masalah teratasi Sebagian

P
- Memonitor asupan nutrisi klien
- Memonitor keadaan umum klien