Hindawi Publishing Corporation

Jurnal Kehamilan
Jilid 2012, ID Artikel 454601, 7 halaman
doi:10.1155/2012/454601

Mengulas artikel
Pengobatan Pencegahan Anemia Defisiensi Besi pada
Kehamilan: Tinjauan Efektivitas dan Implikasinya terhadap
Penguatan Sistem Kesehatan

Kayode O. Osungbade1 dan Adeolu O. Oladunjoye2

1Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Sekolah Tinggi Kedokteran dan Rumah Sakit Perguruan Tinggi

Universitas, Universitas Ibadan, PMB 5017 General Post OFFIce, Ibadan, Nigeria
2Departemen Kedokteran Komunitas, Rumah Sakit Perguruan Tinggi Universitas, PMB 5116 General Post OFFIce, Ibadan, Nigeria

Korespondensi harus ditujukan kepada Kayode O. Osungbade, koosungbade@yahoo.com

Diterima 2 Februari 2012; Revisi 1 Mei 2012; Diterima 21 Mei 2012

Editor Akademik: Laura Murray-Kolb

Hak Cipta © 2012 KO Osungbade dan AO Oladunjoye. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah Lisensi Atribusi Creative
Commons, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip
dengan benar.

Tujuan. Kami melakukan review effefektivitas pengobatan pencegahan anemia defisiensi besi pada kehamilan di negara
berkembang dan menyoroti kendala mereka serta intervensi yang diperlukan untuk memperkuat layanan kesehatan. Metode.
Literatur dari Pubmed (MEDLINE), AJOL, Google Cendekia, dan database Cochrane ditinjau. Hasil. Pilihan pengobatan pencegahan
berbasis bukti untuk anemia defisiensi besi pada kehamilan termasuk suplemen zat besi profilaksis dan fortifikasi makanan
dengan zat besi. Bukti berlimpah di e . merekaffefektif dalam mengurangi prevalensi anemia defisiensi besi pada kehamilan.
Namun, prospek ini terancam oleh sisi effdampak suplemen zat besi, rendahnya pemanfaatan layanan kesehatan ibu di negara
berkembang, penerapan sebagian perawatan pencegahan, dan lemahnya infrastruktur dan komitmen politik untuk menerapkan
fortifikasi massal makanan pokok lokal oleh pemerintah pusat. Kesimpulan. Keberlanjutan effEfektivitas pengobatan pencegahan
anemia defisiensi besi pada kehamilan dapat dicapai jika ancaman yang diidentifikasi ditangani secara memadai.

1. Perkenalan di antara wanita di negara berkembang merupakan indikasi bahwa

Anemia defisiensi besi didefinisikan sebagai anemia yang disertai
dengan penipisan simpanan besi dan tanda-tanda gangguan suplai
besi ke jaringan.1]. Ada variasi kadar hemoglobin selama
kehamilan; pada awal kehamilan, terjadi penurunan kadar
hemoglobin yang normal diikuti dengan sedikit peningkatan
menjelang akhir kehamilan.2]. Pengurangan awal telah dijelaskan
sebagai akibat dari peningkatan massa sel darah merah dan
kebutuhan janin yang melebihi asupan zat besi dengan
konsekuensi pengurangan simpanan zat besi tubuh wanita.2].
Dengan demikian, Organisasi Kesehatan Dunia telah
mendefinisikan anemia pada kehamilan sebagai nilai hemoglobin di
bawah 11 g/dL.1, 3].
Ada dua faktor yang diketahui berkontribusi terhadap
perkembangan anemia defisiensi besi (ADB) pada kehamilan; yang
pertama adalah simpanan zat besi wanita pada saat pembuahan
dan yang kedua adalah jumlah zat besi yang diserap selama
kehamilan. Fakta bahwa anemia sering terjadi pada kehamilan
simpanan zat besi yang sudah ada sebelumnya seringkali tidak
memadai dan adaptasi fisiologis terhadap kehamilan tidak
terpenuhiFFIefisien untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat [4
]. Oleh karena itu, suplementasi zat besi pada kehamilan telah
menjadi standar dan praktik rutin sebagai pengobatan pencegahan
anemia defisiensi besi pada kehamilan di negara berkembang.
Mengingat hal tersebut di atas, review effefektivitas pengobatan
pencegahan anemia defisiensi besi pada kehamilan dilakukan;
selanjutnya, kendala disorot dan saran untuk perbaikan diberikan.
2. Metode
Kami melakukan tinjauan literatur tentang pengobatan pencegahan
berbasis bukti anemia defisiensi besi pada kehamilan dengan
referensi khusus untuk negara-negara berkembang. Istilah
pencarian berikut digunakan: prevalensi, beban, besi
2 Jurnal Kehamilan

Meja 1: Daftar uji coba acak dan kuasi-acak yang digunakan untuk peninjauan.

Belajar Situs belajar Nomor subjek Pertanyaan studi Metode studi Hasil studi
Zamani et 152 hamil Suplementasi zat besi dua kali seminggu Hemoglobin
(1) Iran Kontrol acak percobaan
al., 2008 [8] perempuan versus rejimen harian konsentrasi
Hemoglobin
Bencaiova dkk 260 hamil sukrosa besi intravena versus
(2) Swiss Kontrol acak percobaan konsentrasi;
al., 2009 [25] perempuan sulfat besi oral harian
toko besi
Asibey- Garam yang diperkaya ganda versus mingguan
Uji coba terkontrol secara Hemoglobin
(3) Berko et al., Ghana 184 wanita suplemen zat besi oral versus plasebo
acak double-blind konsentrasi
2007 [29] mingguan
Susu yang diperkaya dengan zat besi versus susu
Hoa dkk., Hemoglobin
(4) Vietnam 168 wanita tidak difortifikasi dengan besi versus besi Suplementasi
2005 [31] konsentrasi
percobaan acak versus plasebo
Muda dkk., 413 hamil Regimen harian versus suplementasi Hemoglobin
(5) Malawi Uji coba terkontrol secara acak
2000 [36] perempuan zat besi mingguan konsentrasi
Latham et Hamil Suplemen makanan mikronutrien
(6) Tanzania Uji coba terkontrol secara acak Toko besi
al., 2003 [30] perempuan versus plasebo

defisiensi, anemia pada kehamilan, perawatan pencegahan,
dan negara berkembang. Literatur cross-sectional,
observasional, dan uji coba kontrol acak tentang subjek yang
diterbitkan antara tahun 2000 dan 2011 berfungsi sebagai
sumber informasi utama. Karya-karya literatur ini diperoleh
dari database medis yang umum digunakan seperti PubMed
(Medline), AJOL, dan Google Scholar; selain itu, Perpustakaan
Cochrane digunakan sebagai sumber untuk tinjauan sistematis
tentang materi pelajaran.
Pencarian menghasilkan 27 artikel terkait dalam
kategori berikut: prevalensi—2, perawatan—8, ulasan—6,
intervensi/percobaan—6, dosis—1, dan laporan teknis—
4. Makalah ini terbatas pada enam percobaan acak dan
kuasirandomisasi (tercantum dalam Tabel 1) tentang
pengobatan pencegahan anemia defisiensi besi pada
kehamilan, yang memenuhi setidaknya satu dari kriteria inklusi
berikut: (i) perbandingan antara suplementasi oral rutin harian
dengan besi atau asam folat dan tanpa suplementasi/plasebo;
(ii) perbandingan antara suplementasi oral rutin harian dengan
zat besi atau asam folat dan rejimen rutin-intermiten
(mingguan dan dua kali seminggu); (iii) perbandingan antara
suplementasi zat besi atau asam folat intermiten dan tanpa
suplementasi/plasebo; (iv) perbandingan antara rute intravena
versus rute oral suplementasi zat besi; (v) perbandingan antara
fortifikasi makanan dengan zat besi dan tanpa fortifikasi/
plasebo.
3. Hasil
3.1. Prevalensi dan Beban Anemia Defisiensi Besi pada
Kehamilan di Negara Berkembang.Di seluruh dunia, anemiaff
mempengaruhi lebih dari dua miliar orang dan Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa setengah dari
ini disebabkan oleh kekurangan zat besi [5, 6]. Kekurangan zat
besi tidak hanya yang paling umum tetapi juga kekurangan gizi
yang paling diabaikan di dunia, terutama di kalangan wanita
hamil dan anak-anak di negara berkembang [7]. Saat ini, lebih
dari 40 juta wanita hamil suffer dari defisiensi besi (ID) dan
konsekuensinya di negara berkembang [8].
Kekurangan zat besi adalah penyebab paling umum dari anemia
dalam kehamilan [2]. Anemia defisiensi besi menyumbang 75-95%
kasus anemia pada kehamilan.9]. Anemia defisiensi besi,
manifestasi akhir dari defisiensi besi kronis, dianggap sebagai
defisiensi nutrisi yang paling umum di antara wanita hamil.10].
Studi yang dilakukan pada wanita hamil di Zimbabwe, Cina, India,
dan Meksiko dari tahun 1996 hingga 2008 menunjukkan bahwa
antara 43% dan 73% wanita tersebut kekurangan zat besi (biasanya
didiagnosis sebagai konsentrasi feritin rendah); dari jumlah
tersebut, 7% hingga 33% memiliki IDA [4].
Di antara wanita hamil, IDA telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko berat badan lahir rendah, prematuritas, dan
morbiditas ibu.11]. UNICEF telah melaporkan kematian sekitar
50.000 wanita muda per tahun secara global pada kehamilan
dan persalinan karena anemia defisiensi besi yang parah.12].
Tingginya frekuensi anemia defisiensi besi di negara
berkembang memiliki implikasi biaya kesehatan dan ekonomi
yang substansial. Sebuah analisis dari 10 negara berkembang
melaporkan $0,32 per kepala atau 0,57% dari produk domestik
bruto sebagai nilai rata-rata kehilangan produktivitas fisik per
tahun akibat kekurangan zat besi [13].
3.2. Opsi Perawatan Pencegahan Berbasis Bukti
3.2.1. Suplemen Zat Besi Profilaksis.Kebutuhan fisiologis yang tinggi
untuk zat besi pada kehamilan berbeda-bedaFFIkultus untuk
bertemu dengan sebagian besar diet; hal ini terutama terjadi di
negara berkembang di mana kebutuhan pangan menjadi masalah.
Selama kehamilan, kebutuhan zat besi tidak seragam.14]. Pada
trimester pertama, kebutuhan sehari-hari menurun karena tidak
adanya menstruasi; sehingga menghemat sekitar 0,56mg zat besi
per hari, atau 160mg untuk kehamilan [15]. Pada trimester kedua,
volume darah meningkat 45% dengan peningkatan volume plasma
50%; massa sel darah merah meningkat sebesar 35% yang berarti
sekitar 450mg zat besi pada wanita dengan berat badan 55 kg [4].
Kebutuhan besi janin maksimal selama trimester ketiga dan
diperkirakan sekitar 270 mg pada janin 3 kg.16]. Oleh karena itu,
dosis harian rata-rata 4-6mg zat besi diperlukan pada trimester
kedua dan ketiga kehamilan.14].
Jurnal Kehamilan
Secara keseluruhan, seorang wanita membutuhkan sekitar 2-2,8 mg
zat besi per hari selama kehamilan.17]. Tapi dia perlu mengkonsumsi
lebih banyak untuk mendapatkan kebutuhan harian ini (yaitu, antara 20
dan 48mg zat besi makanan) [18]. Namun, literatur telah disajikan diff
Pandangan terkini tentang kebutuhan zat besi selama kehamilan
berkisar antara 450 hingga 1.150mg dengan median 790mg [14, 19-21].
Karena persyaratan ini berbedaFFIkultus untuk bertemu melalui diet
biasa, terutama di negara-negara berkembang di mana sebagian besar
diet tidak mengandung zat besi yang tersedia secara hayati yang
memadai, suplementasi zat besi rutin pada kehamilan telah ditemukan
sangat bermanfaat [14, 19-21].
Defisiensi besi pada populasi tidak hamil dapat diukur dengan
tepat menggunakan tes laboratorium seperti feritin serum, besi
serum, transferin, saturasi transferin, dan reseptor transferin.7].
Namun, ada batasan penggunaan beberapa indikator biokimiawi
status zat besi ini dalam pengaturan dan kondisi tertentu; dengan
demikian, memerlukan kehati-hatian dalam interpretasi mereka.
Misalnya, kadar feritin serum, yang merupakan protein fase akut,
meningkat pada infeksi yang mendasarinya dan penyakit jangka
panjang; karena itu dapat memberikan tingkat normal palsu atau
tinggi dalam keadaan kekurangan zat besi. Sedangkan pada
kehamilan, kadar feritin serum menurun bahkan pada wanita yang
mengonsumsi suplemen zat besi setiap hari.22-24].
Ada diffbentuk pengobatan pencegahan anemia defisiensi besi
pada kehamilan. Suplemen zat besi dapat diberikan melalui mulut
dan rute parenteral sebagai suntikan intramuskular dan intravena;
selain itu, dapat diberikan sebagai transfusi darah dan eritropoietin
rekombinan dengan zat besi. Pilihan pertama dalam profilaksis
anemia defisiensi besi untuk hampir semua wanita adalah
penggantian besi oral karena effefektivitas, keamanan, dan biaya
rendah [25]. Besi oral, baik sebagai besi sulfat atau fumarat, adalah
pengobatan pencegahan yang paling umum digunakan untuk
defisiensi besi dan anemia defisiensi besi pada kehamilan.
Suplementasi zat besi langsung telah banyak digunakan di
sebagian besar negara berkembang sebagai intervensi untuk
mencegah defisiensi zat besi dan akibatnya anemia selama
kehamilan.7]. Oleh karena itu, pengobatan preventif dengan
suplemen zat besi selalu diberikan dalam kombinasi dengan asam
folat dan ini telah dimasukkan sebagai bagian dari perawatan
antenatal rutin yang diberikan kepada ibu hamil pada setiap
kunjungan di negara berkembang.26]. Alasan untuk kombinasi ini
adalah untuk memenuhi kebutuhan asam folat yang meningkat
pada kehamilan yang disebabkan oleh sel-sel yang membelah
dengan cepat pada janin dan peningkatan pengeluaran urin.7].
International Nutritional Anemia Consultative Group telah
merekomendasikan dosis harian zat besi 60mg untuk wanita
hamil yang tidak anemia, jika suplementasi selama lebih dari
enam bulan dimungkinkan sebelum melahirkan.27].
Peningkatan dosis harian 120mg zat besi lebih lanjut
disarankan jika durasi suplementasi pada wanita hamil
nonanemia lebih pendek atau di mana prevalensi defisiensi zat
besi pada wanita tinggi atau dalam pengaturan di mana wanita
hamil umumnya anemia.27]. Suplemen ini harus mencakup 400
μg asam folat atau dosis yang lebih rendah, jika jumlah ini tidak
tersedia [7].
3.2.2. Fortifikasi Makanan dengan Zat Besi.Fortifikasi besi
melibatkan penambahan besi, biasanya dengan asam folat, ke
3
kendaraan makanan yang tersedia bagi masyarakat luas. Fortifikasi
makanan dengan zat besi telah menjadi pendekatan yang
menjanjikan untuk mencegah anemia defisiensi besi pada
kehamilan di negara berkembang. Fortifikasi zat besi pada
makanan mungkin sangat berguna dan hemat biayaffefektif dalam
pengaturan di mana logistik suplementasi zat besi oral di antara
wanita hamil sangat menantang. Selain itu, ditemukan sangat
berguna di negara berkembang di mana tingkat kepatuhan
terhadap pengobatan pencegahan zat besi buruk.4].
Untuk tujuan ini, berbagai makanan seperti tepung sereal (jagung
atau gandum), garam, minuman, susu, gula, mie, nasi, dan kecap ikan
telah diperkaya dengan zat besi dan berhasil digunakan sebagai
suplemen makanan untuk meningkatkan simpanan zat besi, dan
karenanya meningkatkan kadar hemoglobin dalam populasi [28-31].
Serbuk besi elemental adalah senyawa besi yang paling banyak
digunakan dalam program fortifikasi sejak sekitar 50 tahun [32].
3.3. Ulasan tentang EffEfektivitas Pengobatan Pencegahan Anemia
Defisiensi Besi pada Kehamilan in
3.3.1. Suplemen Zat Besi Profilaksis.Dampak keseluruhan dari
intervensi pada suplementasi zat besi di bawah kondisi
lapangan telah terbatas dan efeknyaffefektivitas dipertanyakan
[33]. Kekhawatiran ini telah dikaitkan dengan infrastruktur yang
tidak memadai dan kepatuhan yang buruk terhadap
pengobatan pencegahan, antara lain [34]. Selanjutnya, eff
Efektivitas intervensi ini telah dievaluasi sebagian besar dalam
hal peningkatan konsentrasi hemoglobin, daripada kesehatan
ibu atau bayi [35]. Misalnya, uji coba terkontrol secara acak di
antara wanita hamil di Swiss menunjukkan bahwa rute
parenteral profilaksis besi anemia tidak memiliki manfaat klinis
yang signifikan dibandingkan rute oral karena tidak ada
perbedaan yang signifikan.fference dalam hasil ibu dan efek
samping yang serius antara kedua kelompok [25].
Sebuah tinjauan Cochrane dari uji coba kontrol acak yang dilakukan
di Pakistan melaporkan bahwa pengobatan zat besi setiap hari lebih baik
daripada suplementasi zat besi intermiten dalam meningkatkan kadar
hemoglobin saat melahirkan di antara wanita hamil di negara
berkembang [2]. Temuan dari penelitian lain tentang suplementasi zat
besi atau zat besi antenatal plus asam folat harian atau mingguan
menunjukkan bahwa itu mungkin bermanfaat, terutama di mana
defisiensi zat besi dan anemia pregestasional sering terjadi.7]. Sebuah
studi acak yang baru-baru ini diterbitkan tidak menemukan perbedaanff
erence di sebagian besar hasil kehamilan antara rejimen suplementasi
zat besi harian dan dua kali seminggu, meskipun rejimen harian
ditemukan lebihffefektif daripada rejimen dua kali seminggu dalam
mencegah penurunan Hb dalam waktu dekat [8]. Waktu dan dosis besi
oral juga kontroversial karena sebagian besar penelitian berfokus pada
pengobatan pencegahan dari pertengahan kehamilan, pada atau
sebelum usia kehamilan 20 minggu.4].
Beberapa peneliti, di sisi lain, percaya bahwa suplementasi zat
besi harian dan mingguan relatif tidak berhasil dalam pengurangan
prevalensi anemia pada kehamilan. Mereka berpendapat bahwa su
FFIperhatian yang cukup harus diberikan kepada remaja putri dan
wanita usia reproduksi jauh sebelum kehamilan dan menyarankan
suplemen zat besi dosis rendah intermiten dan dalam beberapa
kasus, dikombinasikan dengan mikronutrien yang diperlukan [36, 37
]. Selain effefektivitas, itu diperdebatkan
4 Jurnal Kehamilan
bahwa suplementasi intermiten lebih fisiologis dengan
menghindari blok penyerapan mukosa dan pengumpulan besi usus
yang berlebihan dengan stres oksidatif terkait; selain itu, ia memiliki
keuntungan logistik dari distribusi terutama di daerah dengan
pasokan terbatas dan banyak dari sisi gastrointestinal effEfek zat
besi harian dihindari [4].
Pengalaman penggunaan besi parenteral sebagian besar, tetapi
tidak eksklusif, dari negara maju karena laporan penggunaan
profilaksisnya pada kehamilan masih sedikit; ini mungkin terkait dengan
kekhawatiran tentang reaksi merugikan yang terkait dengan
penggunaannya dalam bentuk parenteral. Namun, sukrosa besi
intravena khususnya telah digunakan dalam beberapa penelitian
terbaru dan mungkin sangat bermanfaat pada pasien refrakter atau
mereka yang tidak toleran terhadap formulasi besi oral.4]. Padahal,
karena bioavailabilitasnya yang langsung, dapat mengakibatkan
peningkatan kadar hemoglobin yang lebih cepat pada pasien anemia
dibandingkan dengan besi oral; tetapi mungkin tidak memberikan
keuntungan dalam mencegah anemia pada kehamilan [25, 38].
Kelompok kerja teknis WHO untuk pencegahan dan
pengobatan anemia berat telah mendokumentasikan bahwa terapi
besi parenteral menghasilkan koreksi defisiensi besi yang cepat dan
lengkap, termasuk penggantian simpanan besi; sehingga
menghasilkan respon eritropoietik yang lebih cepat daripada
penggantian besi oral.39]. Namun, penggunaannya harus dibatasi
pada kelompok pasien tertentu yang tidak dapat mentoleransi zat
besi oral dan di antaranya terapi zat besi oral gagal karena
ketidakpatuhan. Ini juga diindikasikan pada wanita hamil yang
kadar hemoglobinnya perlu dipulihkan dengan cepat seperti
mereka yang datang terlalu dekat dengan waktu dan mereka yang
mengalami anemia berat.40].
3.3.2. Fortifikasi Makanan dengan Zat Besi.Fortifikasi makanan dengan
zat besi juga telah terbukti sama efektifnyaffstrategi efektif untuk
meningkatkan kadar hemoglobin dalam populasi, termasuk ibu hamil.
Asibey-Berko dkk. pada tahun 2007 mencatat peningkatan yang
signifikan 19,5% dalam prevalensi anemia di antara wanita pedesaan
Ghana, yang tidak terpapar garam yang diperkaya zat besi [29]. Juga
ditunjukkan bahwa fortifikasi zat besi dari gula (dengan asupan rata-rata
4mg/hari) pada wanita Guatemala yang tidak hamil selama tiga tahun
menghasilkan peningkatan substansial dalam simpanan zat besi,
dengan cadangan masih meningkat sekitar 40mg/tahun setelah tahun
ketiga [41]. Lebih lanjut, dua penelitian di Vietnam menunjukkan
perbaikan serupa dalam penyimpanan zat besi setelah konsumsi kecap
ikan yang diperkaya zat besi selama enam sampai 12 bulan [42, 43].
Hasil yang sebanding didokumentasikan dengan suplemen makanan
yang mengandung zat besi dan susu yang diperkaya zat besi.30, 31].
3.4. Kendala Keberhasilan Pengobatan Pencegahan Anemia
Defisiensi Besi pada Kehamilan
3.4.1. Sisi Effdll dari Suplemen Zat Besi. Gastrointestinal distress
umumnya diamati pada wanita yang mengonsumsi suplemen zat
besi tingkat tinggi saat perut kosong.7]. Dengan demikian,
terjadinya gejala gastrointestinal biasanya dianggap sebagai efek
samping yang kritisffdll di mana tingkat asupan zat besi atas yang
dapat ditoleransi didasarkan untuk seorang individu. Dosis tinggi
suplemen zat besi oral umumnya dikaitkan dengan gastrointestinal
effdll seperti sembelit, mual, muntah, dan diare; frekuensi
dan tingkat keparahannya bervariasi sesuai dengan jumlah
zat besi yang dilepaskan ke dalam perut. Selain itu, elevasi “
besi gratisdalam plasma dan karenanya peroksidasi lipid
yang merupakan indikasi stres oksidatif telah dilaporkan [44
-46].
Besi intramuskular atau intravena diduga terkait dengan
reaksi alergi dan syok anafilaksis; lebih lanjut, besi parenteral
dianggap sebagai predisposisi trombosis vena dan kadang-
kadang henti jantung dan kematian.2]. Kompleks sukrosa besi
parenteral diketahui memiliki beberapa keuntungan karena
sifat alerginya yang rendah dan akibatnya, insiden yang sangat
rendah dari efek samping yang parah.ffdll seperti reaksi
anafilaksis [47, 48]; namun, penggunaannya membutuhkan
kehati-hatian karena mungkin tidak sepenuhnya tanpa sisi e .ff
dll.
Kerugian lain dari suplementasi zat besi intravena
termasuk biaya dan invasif prosedur. Namun, dikatakan
bahwa keuntungan biaya dari profilaksis besi intravena
mungkin besar dengan mempertimbangkan biaya peluang
agen perangsang eritropoiesis, transfusi darah, dan rawat
inap [25].
3.4.2. Rendahnya Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Ibu di Negara
Berkembang.Sudah diketahui dengan baik bahwa perawatan
antenatal memberikan kesempatan kepada ibu hamil untuk
menerima biayaffintervensi efektif yang bermanfaat bagi ibu dan
anak; intervensi ini termasuk perawatan pencegahan anemia
defisiensi besi. Namun, potensi pelayanan antenatal belum
dimanfaatkan secara maksimal di negara berkembang. Hal ini
karena pengaturan ini ditandai dengan indikator layanan kesehatan
ibu yang buruk seperti tidak dimanfaatkannya layanan atau
kunjungan antenatal yang tertunda.
Sebagai contoh, para peneliti telah melaporkan kejadian umum
kehamilan yang tidak tercatat [49, 50] dan berbagai (60% sampai
90%) dari tingkat pemanfaatan perawatan antenatal (yaitu,
kehadiran klinik perawatan antenatal setidaknya sekali selama
kehamilan terakhir) [51-53]. Selain itu, untuk alasan tertentu,
sebagian besar (20% hingga 80%) wanita hamil di rangkaian ini
melakukan kunjungan antenatal pertama mereka pada trimester
ketiga [54-56].
3.4.3. Implementasi Sebagian Perawatan Pencegahan.Keberhasilan
suplementasi zat besi dan folat secara rutin, terutama di daerah
dengan prevalensi anemia yang tinggi, yang direkomendasikan
sebagai komponen paket perawatan antenatal untuk semua ibu
hamil oleh World Health Organization terancam oleh praktik
penerapan sebagian perawatan preventif dari petugas kesehatan. .
Para peneliti terus-menerus melaporkan ketidakpatuhan terhadap
rekomendasi ini pada kunjungan antenatal tertentu. Van Eijk dkk.
pada tahun 2006 melaporkan bahwa 53% dan 44% wanita hamil
masing-masing menerima suplementasi zat besi dan folat selama
kehamilan terakhir [54]. Studi lain melaporkan suplementasi zat
besi 36-54% [51, 55].
3.4.4. Infrastruktur dan Komitmen Politik yang Lemah.
Upaya World Food Programme (WFP) dalam mengatasi
kekurangan zat gizi mikro pada daerah rawan gizi
Jurnal Kehamilan
kelompok dan negara-negara berpenghasilan rendah defisit pangan
terus digagalkan oleh tantangan seperti kendala kapasitas teknis dan
manajerial, kebutuhan untuk kepatuhan sistematis dengan spesifikasi
pengadaan dan kontrol kualitas, kebijakan yang lebih jelas tentang
pelabelan kandungan mikronutrien, dan kebutuhan akan sumber daya
tunai untuk mendukung banyak aspek yang terkait dengan kegiatan
pengolahan dan fortifikasi lokal [57].
3.5. Rekomendasi.Organisasi Kesehatan Dunia telah
merekomendasikan bahwa suplementasi besi dan asam folat
mingguan harus dipertimbangkan sebagai strategi untuk
pencegahan defisiensi besi pada kelompok populasi. Hal ini
terutama terjadi di mana prevalensi anemia di atas 20% di
antara wanita usia reproduksi [58]. Karena tablet besi
menginduksi konsentrasi tinggi radikal bebas di lingkungan
usus, yang dapat merusak epitel usus, dosis zat besi esensial
minimal yang direkomendasikan.59]. Oleh karena itu, perlu
dibentuk effdosis efektif dan aman suplemen zat besi dengan
asam folat baik sebagai suplemen harian atau mingguan; ini
harus mempertimbangkan status gizi dan hematologis wanita
di negara berkembang. Meskipun kepatuhan dengan dosis
mingguan mungkin lebih baik daripada rejimen harian karena
pengurangan efek sampingffect, itu diinginkan untuk
melakukan uji coba terkontrol secara acak lapangan lebih lanjut
untuk membangun efekFFIdosis suplementasi mingguan
dibandingkan dengan rejimen harian.
Atau, e . yang samaffefektif, aman, danffsenyawa besi ordable
dengan sedikit atau tanpa sisi effdll dapat dikembangkan untuk
digunakan terutama dalam program suplementasi antenatal
kesehatan masyarakat. Untuk tujuan ini, kami merekomendasikan
petunjuk yang harus diambil dari pendekatan baru untuk
pengembangan teknologi fortifikasi besi dimana rasa dan
penampilan yang tidak diinginkan yang dimediasi besi dicegah
sementara stabilitas dan bioavailabilitasnya dipertahankan [60].
Sementara pendekatan ini sedang ditempuh, kami
merekomendasikan bahwa tindakan yang tepat diambil untuk
memperkuat sistem kesehatan yang ada dalam menangani gastro-
intestinal dan sisi yang mengancam jiwa.ffdll suplemen zat besi.
Dengan demikian, keterampilan klinis staf kesehatan setempatff
dapat ditingkatkan melalui pelatihan yang ditargetkan seperti pelatihan
WHO tentang Life Saving Skills [61] bagi tenaga kesehatan. Meskipun
pelatihan ini menekankan pada keterampilan inti kebidanan, pelatihan
ini dapat diperluas untuk mencakup resusitasi jantung paru ibu;
Selanjutnya, petugas kesehatan setempatff harus dilengkapi dengan
peralatan canggih yang sesuai untuk digunakan. Meskipun,
laboratorium di fasilitas kesehatan di negara berkembang biasanya tidak
memiliki kapasitas untuk melakukan tes darah yang berkualitas, mereka
dapat diperkuat untuk memberikan estimasi indeks sel darah merah
yang andal seperti hemoglobin, hematokrit, volume sel rata-rata,
hemoglobin sel rata-rata, dan sel rata-rata. konsentrasi hemoglobin. Jika
memungkinkan, estimasi kadar feritin serum diperlukan untuk
menyesuaikan dosis suplemen zat besi.62]. Sehubungan dengan
pelaksanaan sebagian pengobatan preventif, petugas kesehatan
setempatff harus didorong pada kepatuhan terhadap pedoman paket
perawatan antenatal pada setiap kunjungan antenatal tertentu sehingga
penerapan sebagian dari perawatan pencegahan diminimalkan.
Program fortifikasi massal makanan pokok lokal umum dengan
zat besi dan asam folat adalah tujuan jangka panjang, yang
5
pemerintah nasional di negara berkembang harus
mempertimbangkan sebagai strategi yang bertujuan untuk
mengurangi prevalensi anemia defisiensi besi pada populasi
umum. Karena anemia defisiensi besi pada kehamilan ditentukan
oleh simpanan besi tubuh yang sudah ada sebelumnya, di antara
faktor-faktor lain, kami merekomendasikan bahwa program
fortifikasi massal harus ditempatkan dan dilaksanakan dalam
konteks layanan kesehatan reproduksi.
4. Kesimpulan
Defisiensi besi tetap menjadi penyebab utama anemia pada
kehamilan di negara berkembang. Oleh karena itu, kontribusinya
terhadap peningkatan risiko berat badan lahir rendah,
prematuritas, dan morbiditas ibu tidak dapat digarisbawahi.
Suplemen zat besi profilaksis dan fortifikasi makanan dengan zat
besi memiliki prospek untuk meningkatkan kesehatan ibu dan
anak, kecuali untuk kendala yang teridentifikasi. Advokasi
berkelanjutan dalam mengatasi defisiensi mikronutrien di tingkat
kebijakan nasional dan internasional juga merupakan prasyarat
untuk pencapaian Tujuan Pembangunan Milenium 4 dan 5.
Referensi
[1] Organisasi Kesehatan Dunia, Penilaian Pencegahan dan Pengendalian
Anemia Defisiensi Besi: Panduan untuk Manajer Program,
Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, Swiss, 2001.
[2] L. Reveiz, GM Gyte, dan LG Cuervo, "Pengobatan untuk anemia
defisiensi besi pada kehamilan," Database Cochrane Tinjauan
Sistematis, tidak. 2, ID Artikel CD003094, 2007.
[3] Organisasi Kesehatan Dunia, Prevalensi Anemia pada Wanita:
Tabulasi Informasi yang Tersedia (WHO/KIA/LSL/92), WHO,
Program Kesehatan Ibu dan Ibu Aman, Divisi Kesehatan
Keluarga, Jenewa, Swiss,
1992.
[4] LP McMahon, "Defisiensi besi pada kehamilan," Kedokteran
Kebidanan, jilid 3, hlm. 17–24, 2010.
[5] B. Brabin, "Profil hematologis masyarakat pedesaan selatan
Malawi: gambaran umum," sejarah Kedokteran Tropis dan
Parasitologi, jilid 98, hlm. 71–83, 2004.
[6] LM Bodnar, AM Siega-Riz, L. Arab, K. Chantala, dan T. McDonald,
"Prediktor konsentrasi hemoglobin kehamilan dan postpartum
pada wanita berpenghasilan rendah," Nutrisi Kesehatan
Masyarakat, jilid 7, tidak. 6, hlm. 701–711, 2004.
[7] JP Pena-Rosas dan FE Viteri, “Effefek suplementasi zat besi oral
rutin dengan atau tanpa asam folat untuk wanita selama
kehamilan,” Database Cochrane Tinjauan Sistematis, jilid 3, ID
Artikel CD004736, 2006.
[8] AR Zamani, Z. Farajzadegan, A. Ghahiri, M. Khademloo, dan P.
Golshiri, “Effefektivitas suplementasi zat besi dua kali seminggu
dibandingkan dengan rejimen harian dalam mengurangi anemia
dan defisiensi besi selama kehamilan: uji coba secara acak di Iran, "
Jurnal Penelitian Ilmu Kedokteran, jilid 13, tidak. 5, hal. 230–
239, 2008.
[9] S. Halimi, "Terapi besi oral versus parenteral untuk koreksi
anemia defisiensi besi pada kehamilan," Jurnal Ilmu
Kedokteran gomal, jilid 9, tidak. 1, 2011.
[10] Organisasi Kesehatan Dunia, Prevalensi Anemia pada Wanita:
Tabulasi Informasi yang Tersedia, WHO, Jenewa,
1992.
6 Jurnal Kehamilan
[11] SRS Pasricha, SC Flecknoe-Brown, KJ Allen et al., "Diagnosis dan
pengelolaan anemia defisiensi besi: pembaruan klinis," Jurnal
medis Australia, jilid 193, tidak. 9, hlm. 525–532, 2010.
[12] DA Hussar, “Obat baru: pregabalin dan omega-3-asam etil
ester,” jurnal Asosiasi Apoteker Amerika, jilid
45, tidak. 6, hlm. 765–767, 2005.
[13] S. Horton dan J. Ross, "Ekonomi defisiensi besi,"
Kebijakan Pangan, jilid 28, tidak. 1, hlm. 51–75, 2003.
[14] TH Bothwell, “Kebutuhan zat besi dalam kehamilan dan strategi
untuk memenuhinya,” Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, jilid 72, tidak. 1,
hlm. 257S–264S, 2000.
[15] L. Hallberg dan L. Rossander-Hulten, "Kebutuhan zat besi pada
wanita menstruasi," Jurnal Nutrisi Klinis Amerika,
jilid 54, tidak. 6, hlm. 1047–1058, 1991.
[16] EM Widdowson dan CM Spray, “Perkembangan kimia dalam rahim,”
Arsip penyakit pada masa kanak-kanak, jilid 26, tidak. 127, hlm.
205–214, 1951.
[17] J. Mukherji, "Anemia defisiensi besi pada kehamilan," Buletin
Obat Rasional, jilid 12, hlm. 2–5, 2002.
[18] CS Gautam, L. Saha, K. Sekhri, dan PK Saha, "Defisiensi besi
pada kehamilan dan rasionalitas suplemen zat besi yang
diresepkan selama kehamilan," Kedokteran Umum Medscape,
jilid 10, tidak. 12, pasal 283, 2008.
[19] N. Milman, T. Bergholt, L. Eriksen et al., “Profilaksis zat besi selama
kehamilan - Berapa banyak zat besi yang dibutuhkan? Sebuah
studi dosis-respons acak 20-80 mg besi besi setiap hari pada
wanita hamil, ”Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,
jilid 84, tidak. 3, hlm. 238–247, 2005.
[20] N. Milman, “Serum ferritin in Danes: studi status besi dari bayi
sampai usia tua, selama donor darah dan kehamilan,” Jurnal
Internasional Hematologi, jilid 63, tidak. 2, hlm. 103–135, 1996.
[21] LM Bodnar, ME Cogswell, dan KS Scanlon, "Wanita postpartum
berpenghasilan rendah berisiko mengalami defisiensi besi," Jurnal
Nutrisi, jilid 132, tidak. 8, hlm. 2298–2302, 2002.
[22] J. Puolakka, O. Jänne, A. Pakarinen, PA Järvinen, dan R. Vihko, “Serum
feritin sebagai ukuran penyimpanan zat besi selama dan setelah
kehamilan normal dengan dan tanpa suplemen zat besi,”
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Suplemen, jilid
95, hlm. 43–51, 1980.
[23] I. Romslo, K. Haram, N. Sagen, dan K. Augensen, “Kebutuhan
zat besi pada kehamilan normal seperti yang dinilai oleh
serum feritin, saturasi transferin serum dan penentuan
protoporfirin eritrosit,” Jurnal Obstetri dan Ginekologi Inggris,
jilid 90, tidak. 2, hlm. 101–107, 1983.
[24] B. Svanberg, B. Arvidsson, A. Norrby, G. Rybo, dan L. Sölvell,
“Penyerapan zat besi tambahan selama kehamilan—studi
longitudinal dengan studi sumsum tulang berulang dan
pengukuran absorpsi,” Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica, Suplemen, tidak. 48, hlm. 87–108, 1975.
[25] G. Bencaiova, U. von Mandach, dan R. Zimmermann,
"Profilaksis besi pada kehamilan: rute intravena versus rute
oral," Jurnal Eropa Obstetri Ginekologi dan Biologi Reproduksi,
jilid 144, tidak. 2, hlm. 135–139, 2009.
[26] JP Peña-Rosas dan FE Viteri, “Effects dan keamanan
suplementasi besi oral atau besi + asam folat untuk wanita
selama kehamilan, ” Database Cochrane Tinjauan Sistematis,
tidak. 4, ID Artikel CD004736, 2009.
[27] RJ Stoltzfus dan ML Dreyfuss, Pedoman Penggunaan Suplemen
Zat Besi untuk Mencegah dan Mengobati Anemia Defisiensi
Besi, International Nutritional Anemia Consultative Group/
UNICEF/WHO, Jenewa, Swiss.
[28] UNICEF/UNU/WHO/MI, “Preventing iron deficiency in women
and children technical consensus on key issues,” in
Lokakarya Teknis, UNICEF, 1999 Yayasan Nutrisi Internasional
dan Inisiatif Mikronutrien Boston, New York, NY, AS, 19991998.
[29] E. Asibey-Berko, SH Zlotkin, GS Yeung et al., "Fortifikasi ganda garam
dengan zat besi dan yodium pada wanita dan anak-anak di
pedesaan Ghana," Jurnal Medis Afrika Timur, jilid 84, tidak. 10, hlm.
473–480, 2007.
[30] MC Latham, DM Ash, D. Makola, ST Tatala, GD Ndossi, dan H.
Mehansho, “EFFIuji coba suplemen makanan mikronutrien
pada anak sekolah dan wanita hamil di Tanzania,” Buletin
Pangan dan Gizi, jilid 24, tidak. 4, hal. S120–S128,
2003.
[31] PT Hoa, NC Khan, C. van Beusekom, R. Gross, WL Conde, dan
HD Khoi, “Susu yang diperkaya dengan zat besi atau suplemen
zat besi untuk meningkatkan status gizi ibu hamil: percobaan
intervensi dari pedesaan Vietnam,” Buletin Pangan dan Gizi,
jilid 26, tidak. 1, hlm. 32–38, 2005.
[32] R. Hurrell, T. Bothwell, JD Cook et al., "Kegunaan unsur besi
untuk fortifikasi tepung sereal: laporan Sustain Task Force,"
Ulasan Nutrisi, jilid 60, tidak. 12, hlm. 391–406, 2002.
[33] GH Beaton dan G. McCabe, “EFFIkasi suplementasi besi
intermiten dalam pengendalian anemia defisiensi besi di
negara berkembang. Analisis pengalaman,”Inisiatif
mikronutrien, 1999.
[34] JO Mora, “Suplemen zat besi: mengatasi hambatan teknis dan
praktis,” Jurnal Nutrisi, jilid 132, tidak. 4, suplemen, hal. 853S–
855S, 2002.
[35] GH Beaton, “Kebutuhan zat besi selama kehamilan: apakah kita perlu
memikirkan kembali target kita?” Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, jilid
72, tidak. 1, suplemen, hal. 265S–271S, 2000.
[36] MW Young, E. Lupafya, E. Kapenda, dan EA Bobrow, “The eff
efektivitas suplementasi zat besi mingguan pada wanita hamil
di pedesaan Malawi utara,” Dokter Tropis, jilid 30, tidak.
2, hlm. 84–88, 2000.
[37] FE Viteri dan J. Berger, “Pentingnya status zat besi pra-kehamilan dan
kehamilan: dapatkah suplementasi zat besi dan asam folat pencegahan
mingguan jangka panjang mencapai status yang diinginkan dan aman?”
ulasan nutrisi., jilid 63, tidak. 12, hlm. S65–76, 2005.
[38] F. Bayoumeu, C. Subiran-Buisset, NE Baka, H. Legagneur,
P. Monnier-Barbarino, dan MC Laxenaire, "Terapi besi pada
anemia defisiensi besi pada kehamilan: rute intravena versus
rute oral," Jurnal Obstetri dan Ginekologi Amerika, jilid
186, tidak. 3, hlm. 518–522, 2002.
[39] JO Komolafe, O. Kuti, KT Ijadunola, dan SO Ogunniyi, "Sebuah
studi perbandingan antara dekstran besi intramuskular dan
sulfat besi oral dalam pengobatan anemia defisiensi besi pada
kehamilan," Jurnal Obstetri dan Ginekologi, jilid
23, tidak. 6, hlm. 628–631, 2003.
[40] R. Ayub, N. Tariq, MM Adil, M. Iqbal, A. Junaid, dan T. Jaferry, “E
FFIkeamanan dan keamanan Total Dosis Infus dekstran besi
berat molekul rendah dalam pengobatan anemia defisiensi
besi selama kehamilan, " jurnal College of Physicians and
Surgeons Pakistan, jilid 18, tidak. 7, hlm. 424–427, 2008.
[41] FE Viteri, E. Alvarez, R. Batres et al., "Fortifikasi gula dengan besi
natrium ethylenediaminotetraacetate (FeNaEDTA) meningkatkan
status besi pada populasi Guatemala semirural,"
Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, jilid 61, tidak. 5, hal. 1153–
1163, 1995.
[42] P. Van Thuy, J. Berger, L. Davidsson et al., “Konsumsi secara teratur kecap
ikan yang diperkaya NaFeEDTA meningkatkan status zat besi dan
mengurangi prevalensi anemia pada orang Vietnam yang anemia.
Jurnal Kehamilan 7

perempuan," Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, jilid 78, tidak. 2, kapasitas feses yang menghasilkan radikal dari sukarelawan sehat, ”
hlm. 284–290, 2003. Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, jilid 69, tidak. 2, hal. 250–
[43] P. Thuy, J. Berger, dan Y. Nakanishi, “Effefektivitas kecap ikan 255, 1999.
yang diperkaya NaFeEDTA dalam mengendalikan defisiensi [60] H. Mehansho, "Pengembangan teknologi fortifikasi besi:
besi di Vietnam, ”in Prosiding Pertemuan Kelompok Anemia pendekatan baru," Jurnal Nutrisi, jilid 136, tidak. 4, hlm. 1059–
Gizi Internasional, Lima, Peru, 2004. 1063, 2006.
[44] W. Breuer, A. Ronson, IN Slotki, A. Abramov, C. Hershko, dan ZI [61] Organisasi Kesehatan Dunia, “Membuat kehamilan lebih aman:
Cabantchik, "Penilaian serum besi yang terikat nontransferrin peran penting dari petugas yang terampil. Pernyataan
dalam terapi khelasi dan suplementasi besi," Darah, jilid 95, bersama oleh WHO, ICM dan FIGO,” 2004,http://www.who.int/
tidak. 9, hlm. 2975–2982, 2000. reproductive-health/publications/2004/skilled Attendant.pdf.
[45] S. Mertz, L. Woodhouse, dan C. Donangelo, "Tingkat ekskresi etana [62] N. Milman, “Profilaksis besi pada kehamilan—umum atau individu
nafas pada wanita muda meningkat dalam zat besi harian tetapi dan dalam dosis berapa?” sejarah Hematologi, jilid 85, tidak.
tidak dalam suplementasi seng harian," Jurnal FASEB, jilid 12, hlm. 821–828, 2006.
13, hal. A216, 1999.
[46] B. Lachili, I. Hininger, H. Faure et al., "Peningkatan peroksidasi
lipid pada wanita hamil setelah suplementasi zat besi dan
vitamin C," Penelitian Elemen Jejak Biologis, jilid 83, tidak. 2,
hlm. 103–110, 2001.
[47] BG Danielson, T. Salmonson, H. Derendorf, dan P. Geisser,
"Farmakokinetik kompleks sukrosa besi(III)-hidroksida setelah
dosis intravena tunggal pada sukarelawan sehat," Arzneimittel-
Forschung, jilid 46, tidak. 6, hlm. 615–621, 1996.
[48] B. Danielson, “Terapi besi intravena-eFFIkeamanan dan keamanan
sukrosa besi”, Dalam Pencegahan dan Penatalaksanaan Anemia
pada Kehamilan dan Perdarahan Postpartum, hal.93–106, 1998.
[49] B. Chigbu, S. Onwere, CI Kamanu, C. Aluka, O. Okoro, dan
E. Adibe, "Hasil kehamilan pada ibu yang memesan dan tidak
memesan di Nigeria Tenggara," Jurnal Medis Afrika Timur, jilid
86, tidak. 6, hlm. 267–271, 2009.
[50] AT Owolabi, AO Fatusi, O. Kuti, A. Adeyemi, SO Faturoti, dan PO
Obiajuwa, "Komplikasi ibu dan hasil perinatal pada ibu Nigeria
yang dipesan dan tidak dipesan," Jurnal Medis Singapura, jilid
49, tidak. 7, hlm. 526–531, 2008.
[51] Komisi Kependudukan Nasional [Nigeria] dan ICF Macro,
Survei Demografi dan Kesehatan Nigeria 2008, Komisi
Kependudukan Nasional dan Makro ICF, Abuja, Nigeria, 2009.
[52] Layanan Statistik Ghana, Survei Demografi dan Kesehatan Ghana
2008, Layanan Kesehatan Ghana, dan ICFMacro, Accra, Ghana,
2009.
[53] S. Babalola dan A. Fatusi, "Penentu penggunaan layanan
kesehatan ibu di Nigeria - Melihat melampaui faktor individu
dan rumah tangga," BMC Kehamilan dan Melahirkan, jilid 9,
pasal 1471, hal. 43, 2009.
[54] AM Van Eijk, HM Bles, F. Odhiambo et al., "Penggunaan layanan antenatal
dan perawatan persalinan di antara wanita di pedesaan barat Kenya:
survei berbasis komunitas," Kesehatan Reproduksi, jilid
3, pasal 2, 2006.
[55] K. Osungbade, S. Oginni, dan A. Olumide, “Konten layanan perawatan antenatal
di fasilitas perawatan kesehatan sekunder di Nigeria: implikasi untuk kualitas
perawatan kesehatan ibu,” Jurnal Internasional untuk Kualitas dalam
Perawatan Kesehatan, jilid 20, tidak. 5, hlm. 346–351,
2008.
[56] KO Osungbade, VN Shaahu, dan OC Uchendu, “Audit klinis
penyediaan layanan antenatal di Nigeria,” Perawatan Kesehatan
untuk Wanita Internasional, jilid 32, tidak. 5, hlm. 441–452, 2011.
[57] Layanan Gizi dari Program Pangan Dunia, “Fortifikasi
mikronutrien: pengalaman WFP dan jalan ke depan,” Buletin
Pangan dan Gizi, jilid 27, tidak. 1, hlm. 67–75, 2006.
[58] Yakoob SAYA dan ZA Bhutta, “Effdll dari suplementasi zat besi rutin
dengan atau tanpa asam folat pada anemia selama kehamilan, ”
Kesehatan Masyarakat BMC, jilid 11, tidak. 3, pasal S21, 2011.
[59] EK Lund, SG Wharf, SJ Fairweather-Tait, dan IT Johnson,
“Suplemen ferro sulfat oral meningkatkan
 MEDIATOR dari

INFLAMASI ATION

Ilmiah Gastroenterologi Jurnal dari

Jurnal Dunia aku Penelitian dan Praktek

Hindawi Publishing Corporation http://
Penelitian Diabetes Penanda Penyakit
Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http://
www.hindawi.com Volume 2014
www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014

Jurnal dari Jurnal Internasional

Penelitian Imunologi Endokrinologi
Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http://
www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014

Kirimkan naskah Anda di

http://www.hindawi.com

BioMedia
Penelitian PPAR Penelitian Internasional
Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http://
www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014

Jurnal dari

Kegemukan

Berbasis Bukti
Jurnal dari ells Pelengkap dan
Oftalmologi
Hindawi Publishing Corporation http://
Obat alternatif
Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http://
www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014

parkinson
Penyakit

Komputasi dan
Metode Matematika
dalam Kedokteran
ds milik kita

ogy
AIDS
Penelitian dan Perawatan
Pengobatan Oksidatif dan
Umur Panjang Seluler
Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http:// Hindawi Publishing Corporation http://
www.hindawi.com Volume 2014 Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014 www.hindawi.com Volume 2014