21

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. MN

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Pantai Hambawang, 05 Mei 1985

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Status Pernikahan : Cerai Hidup

Alamat : Jl. Pancasila RT 01, Pantai Hambawang Barat, Hulu

Sungai Tengah

MRS tanggal : 6 Januari 2022

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari heteroautonanamnesis dengan keluarga pasien di IGD RSUD

H. Damanhuri tanggal 06 Januari 2022 pukul 21.00 WITA.

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Heteroanamnesis pada tanggal 06 Januari 2022

Pasien dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk beberapa jam sebelum

dibawa ke IGD. Pasien memukul orang di warung dan membawa sebuah pisau

(dari rumah). Saat dirumah pasien juga beberapa kali terlihat berbicara sendiri,

pasien kadang mengaku melihat makhlus halus dan berbicara dengannya.

 Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak minum obat sejak kurang

lebih 6 bulan yang lalu karena bercerai dengan istrinya

Autoanamnesis pada tanggal 08 Januari 2022

Pasien mengatakan sebelum pasien mengamuk pasien ada mendengar

yang menyuruh pasien untuk mengamuk dan membunuh orang yang mengolok-

ngoloknya. Pasien mengatakan tidak melihat sosok yang menyuruh hanya

mendengarnya saja.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien riwayat masuk RS Sambang Lihum 3 kali, tahun 2010, 2011, dan

2012, dirawat ± 1 bulan lalu membaik dan boleh pulang, masuk ke RS dengan

keluhan mengamuk.

Keluarga pasien mengatakan pasien berubah perilaku sejak kelas 3 SMK

(usia 18 tahun). Pasien riwayat masuk RS Sambang Lihum 3 kali, tahun 2010,

2011, dan 2012, dirawat ± 1 bulan lalu membaik dan boleh pulang, masuk ke RS

dengan keluhan mengamuk. Pasien rutin minum obat namun berhenti minum obat

6 bulan yang lalu setelah bercerai dengan istrinya. Nama obatnya keluarga lupa

nama namanya. Makan dan minum baik. Pasien tidak bisa tidur di malam hari, tp

tidur di siang hari.

Saat pertama kali mengalami perubahan perilaku pasien (pada saat pasien

SMK) dikeluhkan sering berbicara sendiri, terkadang pasien mengaku dirinya

sebagai malaikat dan bisa mendengar bisikan wahwa tetangga sering

22
membicarakannya. Pasien juga beberapa kali gaduh gelisah dan menganggu

tetangga, tidak ada riwayat menyakiti diri sendiri

C. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF

Menurut keterangan keluarga pasien, pasien tidak pernah menggunakan

obat-obatan terlarang, alkohol, dan merokok.

D. RIWAYAT PENYAKIT MEDIS

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. Riwayat penyakit jantung,

diabetes, darah tinggi, dan kejang disangkal.

E. RIWAYAT KEPRIBADIAN SEBELUMNYA

Menurut adik ipar pasien, berdasarkan cerita tetangga-tetangga dan keluarga

pasien sebelum terdapat keluhan pertama kali pasien merupakan seorang yang

ramah, jujur, pekerja keras, dan sayang orang tua.

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal di tolong oleh bidan, BBL dan PB keluarga lupa. Tiadak

ada riwayat sakit sesaat setelah lahir.

b. Riwayat Infanticy/Masa Bayi (0-1 tahun) Basic Trust vs Mistrust

Pasien tumbuh dan berkembang seperti bayi normal lainnya.

c. Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1-3 tahun) Autonomy vs shame

and doubt

23
 Pasien tumbuh menjadi anak yang aktif dan berbaur dengan teman

seusianya.

d. Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 Tahun) Initiative Vs

Guilt

Pasien tumbuh menjadi anak yang aktif dan berbaur dengan teman

seusianya.

e. Riwayat School Age/masa sekolah (6-12 tahun) Industry vs Inferiority

Pasien tumbuh menjadi anak yang aktif dan berbaur dengan teman

seusianya.

f. Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Identity vs Role diffusion/Identity

Confusion

Pasien merupakan individu yang ramah, pekerja keras dan bersosialisasi

dengan baik. Saat berusia 18 tahun pasien mengalami perubahan perilaku.

g. Riwayat Young Adulthood (20-40 tahun) intimacy vs Isolation

Pasien sudah mengalami gangguan perilaku sehingga mulai dijauhi teman

sebaya.Pasien hanya berdiam dirumah, aktivitas bersosialisasi sangat minim

I. RIWAYAT KEHIDUPAN DEWASA

a. Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah hingga SMK

b. Riwayat pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja.

c. Riwayat perkawinan : Pasien sudah pernah menikah namun bercerai

d. Riwayat keagamaan : Kurangnya ilmu agama karena tempat tinggal

e. Riwayat psikoseksual : Pasien tertarik dengan lawan jenis.

24
f. Riwayat aktivitas social : Menurut keluarga pasien sebelum muncul

perubahan perilaku pasien berhubungan dengan baik dan dapat bersosialisasi

dengan baik dengan tetangga (lingkungan sekitar).

g. Riwayat hukum : Tidak pernah terjerat hukum

h. Riwayat penggunaan waktu luang: Tidak ada yang mengetahui

i. Riwayat keluarga : Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.

Pasien saat ini tinggal di rumah dengan ibu pasien, adik dan adik ipar pasien,

serta dua keponakan pasien.

j. Genogram:

J. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

25
 Pasien tinggal orangtua. Di rumah pasien berada di ruang kamar tersendiri

dengan alas tikar. Pasien diberi makan tiga kali sehari oleh keluarga pasien dan

bisa mandi sendiri.

K. PERSEPSI PASIEN TENTANG KEHIDUPANNYA

Sulit dievaluasi.

L. IMPIAN, FANTASI, DAN NILAI- NILAI.

Sulit dievaluasi.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Saat diwawancara, pasien mengenakan baju kaos. Saat datang di IGD RSHD

pada 6 Januari 2021 pasien menggunakan kaos berwarna abu-abu belang dengan

celana pendek ungu dan tidak menggunakan alas kaki, pasien tampak cukup

terawat tampak cukup terawat.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik

Pasif (pasien terikat)

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kurang kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Datar

2. Afek : Labil

3. Keserasian : Tidak Serasi

26
C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi A/V/G/T/O : +/+/-/-/-

2. Ilusi :-

3. Depersonalisasi :-

4. Derealisasi :-

D. Pembicaraan

1. Kualitatif : Spontan, lancar, suara nyaring, cepat, artikulasi

jelas, tidak nyambung dengan pertanyaan pemeriksa.

2. Kuantitatif : Mutisme

E. Proses pikir

1. Bentuk pikir : Non-realistik

2. Arus pikir : Sde

3. Isi pikir : Tidak ada waham

F. Sensorium dan kognitif

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi

a. Waktu : Sulit di evaluasi

b. Tempat : Sulit di evaluasi

c. Orang : Sulit di evaluasi

3. Daya ingat

a. Jangka segera : Sulit di evaluasi

b. Jangka pendek : Sulit di evaluasi

27
 c. Jangka menengah : Sulit di evaluasi

d. Jangka panjang : Sulit di evaluasi

4. Konsentrasi : Kurang baik

5. Perhatian : Baik, kontak mata (+)

6. Kemampuan visuospasial : Tidak dilakukan

7. Kemampuan membaca dan menulis: Tidak dilakukan

8. Pikiran abstrak : Tidak bisa di evaluasi

9. Kapasitas Intelegensi : Kurang Baik (sesuai dengan tingkat pendidikan)

10. Bakat kreatif : Tidak ada yang mengetahui

11. Kemampuan menolong diri sendiri: Saat ini pasien masih dapat merawat diri

sendiri.

G. Pengendalian Impuls

Saat diperiksa pasien sudah terfiksasi

H. Daya Nilai

Daya norma sosial : Terganggu

Uji daya nilai : Terganggu

Penilaian realita : Terganggu

Tilikan : 1 (Penyangkalan sepenuhnya terhadap penyakit)

I. Taraf dapat Dipercaya

Tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

28
1. STATUS INTERNA (06-01-2022)

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tanda vital : TD : 105/88 mmHg

Nadi : 108x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,4oC

SpO2 : 100% on room air

 Kulit

Inspeksi : anemis (-), ikterik (-), edem (-)

Palpasi : nodul (-), sklerosis (-), atrofi (-), edem (-)

 Kepala dan leher

Inspeksi : normosefali, dalam batas normal

Palpasi : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)

Auskultasi : Bruit (-)

 Mata

Inpeksi : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

diameter pupil (2mm/2mm), reflex cahaya (+/+) perdarahan (-/-), mata

berair (dalam batas normal), ptosis (-/-), edem palpebra (-/-), dan

exoftalmus (-/-)

Funduskopi : Tidak dilakukan

 Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi : nyeri mastoid (-/-)

29
 Hidung

Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

 Mulut:

Inspeksi : perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-),

stomatitis (-), gigi pasien lengkap.

 Toraks

Dinding dada : simetris, atrofi otot dada (-)

Paru

Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi (-)

Palpasi : Fremitus vokal

+ +

+ +

+ +

Perkusi :

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Suara nafas normal, vesikuler (+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-), stridor (-/-)

Vesikuler Vesikuler

30
 Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

 Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba di ICS V linea axilla anterior sinistra,

thrill (-)

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1S2 tunggal, irama reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Hepar, lien, ginjal tidak teraba, tidak teraba massa,

nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : BU: 10x/menit

 Punggung:

Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

 Ekstremitas

Gerak sendi tidak normal, deformitas (-), kemerahan (-), varises (-),

panas (-), nyeri (-), massa (-), edema (-).

2. Status Neurologis

Nervus I-XII : dalam batas normal

Rangsang Meningeal : tidak ada

31
 Gejala peningkatan TIK : tidak ada

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis : tidak ada

3. Laboratorium :

06 Januari 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,3 13,0-16,6 g/dL
Leukosit 19,09 4.000 – 10.000 ribu/uL
Eritrosit 5,17 4.5 – 6.5 juta/uL
Trombosit 261.000 150.000 – 450.000 ribu/ul
Hematokrit 44,5 38-40 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86,2 80.0 – 95.0 fl
MCH 31,6 27.0 – 33.0 Pg
MCHC 36,7 30.0 – 35.0 g/dL
HITUNG JENIS
Limfosit 10,2 25-40 %
Monosit 4,6 2-8 %
Neutrofil 78,7 50-70 %
ELEKTROLIT
Natrium 136 135-145 mmol/l
Kalium 3,0 3,6-5,5 mmol/l
Chlorida 107 95-100 mmol/l
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Puasa 136 <150 mg/dl
IMUNOSEROLOGI
Antigen COVID-19 Negatif Negatif

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Skizofrenia tidak terinci

2. Aksis II : None

3. Aksis III : Hipokalemia (Kalium 3,0 mmol/l)

4. Aksis IV : Ketidakpatuhan Minum Obat,

32
 5. Aksis V : GAF Scale 41-50

VI. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad malam

Diagnosis stressor : dubia ad malam

Gangguan sistemik : bonam

Perjalanan penyakit : dubia ad malam

Usia saat menderita : dubia ad malam

Pendidikan : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad malam

Pengobatan psikiatri : dubia ad malam

Ekonomi : dubia ad malam

Perkawinan : dubia ad malam

Kesimpulan : dubia ad malam

VII. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

- Inj Haloperidol 5 mg (im)

- Inj Diazepam 5 mg (im)

Follow up

Tanggal S O A P
Follow up
09/01/2022 Gaduh TD: 120/80 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 86x/menit Haloperidol
RR: 24x/menit 2x5mg
gelisah (-) Tak Terinci
T: 36,4oC - PO
SpO2: 98% Clozapine
Tidur (+) Status generalis 2x25mg
Konjungtiva pucat (-)
Thorax:

33
 Mendengar
Retraksi (-) Rhonki
bisikan (-) (-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)

Status Mentalis
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif

Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)

Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi

Tilikan: 1

Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
10/01/2022 Gelisah (-) TD: 110/70 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 76x/menit Haloperidol
RR: 22x/menit 2x5mg
Tidur (+) Tak Terinci
T: 36,8oC - PO
SpO2: 99% Clozapine
Status generalis 2x25mg
Mendengar Konjungtiva pucat (-)
bisikan (+) Thorax:
Retraksi (-) Rhonki
(-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)

Status Mentalis

34
 Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif

Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)

Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi

Tilikan: 1

Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
11/01/2022 Gaduh TD: 115/80 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 91x/menit Haloperidol
RR: 20x/menit 2x5mg
gelisah (-) Tak Terinci
T: 36,9oC - PO
SpO2: 99% Clozapine
Tidur (+) Status generalis 1x25mg
Konjungtiva pucat (-)
Thorax:
Mendengar Retraksi (-) Rhonki
bisikan (-) (-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)

Status Mentalis
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif

Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit

35
 Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)

Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi

Tilikan: 1

Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
12/01/2022 Gaduh TD: 110/70 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 78x/menit Haloperidol
RR: 22x/menit 2x5mg
gelisah (-) Tak Terinci
T: 36,8oC - PO
SpO2: 98% Clozapine
Tidur (+) Status generalis 1x25mg
Konjungtiva pucat (-) - BLPL
Thorax:
Mendengar Retraksi (-) Rhonki
bisikan (-) (-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)

Status Mentalis
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif

Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)

Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi

36
Tilikan: 1

Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde

37