Bab Iii
Bab Iii
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. MN
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Sungai Tengah
dibawa ke IGD. Pasien memukul orang di warung dan membawa sebuah pisau
(dari rumah). Saat dirumah pasien juga beberapa kali terlihat berbicara sendiri,
yang menyuruh pasien untuk mengamuk dan membunuh orang yang mengolok-
mendengarnya saja.
Pasien riwayat masuk RS Sambang Lihum 3 kali, tahun 2010, 2011, dan
2012, dirawat ± 1 bulan lalu membaik dan boleh pulang, masuk ke RS dengan
keluhan mengamuk.
(usia 18 tahun). Pasien riwayat masuk RS Sambang Lihum 3 kali, tahun 2010,
2011, dan 2012, dirawat ± 1 bulan lalu membaik dan boleh pulang, masuk ke RS
dengan keluhan mengamuk. Pasien rutin minum obat namun berhenti minum obat
6 bulan yang lalu setelah bercerai dengan istrinya. Nama obatnya keluarga lupa
nama namanya. Makan dan minum baik. Pasien tidak bisa tidur di malam hari, tp
Saat pertama kali mengalami perubahan perilaku pasien (pada saat pasien
22
membicarakannya. Pasien juga beberapa kali gaduh gelisah dan menganggu
pasien sebelum terdapat keluhan pertama kali pasien merupakan seorang yang
Pasien lahir normal di tolong oleh bidan, BBL dan PB keluarga lupa. Tiadak
and doubt
23
Pasien tumbuh menjadi anak yang aktif dan berbaur dengan teman
seusianya.
Guilt
Pasien tumbuh menjadi anak yang aktif dan berbaur dengan teman
seusianya.
Pasien tumbuh menjadi anak yang aktif dan berbaur dengan teman
seusianya.
Confusion
24
f. Riwayat aktivitas social : Menurut keluarga pasien sebelum muncul
Pasien saat ini tinggal di rumah dengan ibu pasien, adik dan adik ipar pasien,
j. Genogram:
25
Pasien tinggal orangtua. Di rumah pasien berada di ruang kamar tersendiri
dengan alas tikar. Pasien diberi makan tiga kali sehari oleh keluarga pasien dan
Sulit dievaluasi.
Sulit dievaluasi.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Saat diwawancara, pasien mengenakan baju kaos. Saat datang di IGD RSHD
pada 6 Januari 2021 pasien menggunakan kaos berwarna abu-abu belang dengan
celana pendek ungu dan tidak menggunakan alas kaki, pasien tampak cukup
Kurang kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Datar
2. Afek : Labil
26
C. Gangguan Persepsi
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi :-
4. Derealisasi :-
D. Pembicaraan
2. Kuantitatif : Mutisme
E. Proses pikir
2. Orientasi
3. Daya ingat
27
c. Jangka menengah : Sulit di evaluasi
11. Kemampuan menolong diri sendiri: Saat ini pasien masih dapat merawat diri
sendiri.
G. Pengendalian Impuls
H. Daya Nilai
28
1. STATUS INTERNA (06-01-2022)
Nadi : 108x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,4oC
Kulit
Mata
berair (dalam batas normal), ptosis (-/-), edem palpebra (-/-), dan
exoftalmus (-/-)
Telinga
29
Hidung
Mulut:
Toraks
Paru
+ +
+ +
+ +
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Vesikuler Vesikuler
30
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Jantung
thrill (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Punggung:
Ekstremitas
Gerak sendi tidak normal, deformitas (-), kemerahan (-), varises (-),
2. Status Neurologis
31
Gejala peningkatan TIK : tidak ada
3. Laboratorium :
06 Januari 2022
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
2. Aksis II : None
32
5. Aksis V : GAF Scale 41-50
VI. PROGNOSIS
Psikofarmaka
Follow up
Tanggal S O A P
Follow up
09/01/2022 Gaduh TD: 120/80 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 86x/menit Haloperidol
RR: 24x/menit 2x5mg
gelisah (-) Tak Terinci
T: 36,4oC - PO
SpO2: 98% Clozapine
Tidur (+) Status generalis 2x25mg
Konjungtiva pucat (-)
Thorax:
33
Mendengar
Retraksi (-) Rhonki
bisikan (-) (-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)
Status Mentalis
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif
Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)
Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi
Tilikan: 1
Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
10/01/2022 Gelisah (-) TD: 110/70 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 76x/menit Haloperidol
RR: 22x/menit 2x5mg
Tidur (+) Tak Terinci
T: 36,8oC - PO
SpO2: 99% Clozapine
Status generalis 2x25mg
Mendengar Konjungtiva pucat (-)
bisikan (+) Thorax:
Retraksi (-) Rhonki
(-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)
Status Mentalis
34
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif
Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)
Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi
Tilikan: 1
Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
11/01/2022 Gaduh TD: 115/80 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 91x/menit Haloperidol
RR: 20x/menit 2x5mg
gelisah (-) Tak Terinci
T: 36,9oC - PO
SpO2: 99% Clozapine
Tidur (+) Status generalis 1x25mg
Konjungtiva pucat (-)
Thorax:
Mendengar Retraksi (-) Rhonki
bisikan (-) (-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)
Status Mentalis
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif
Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
35
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)
Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi
Tilikan: 1
Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
12/01/2022 Gaduh TD: 110/70 mmHg Skizofrenia - PO
HR: 78x/menit Haloperidol
RR: 22x/menit 2x5mg
gelisah (-) Tak Terinci
T: 36,8oC - PO
SpO2: 98% Clozapine
Tidur (+) Status generalis 1x25mg
Konjungtiva pucat (-) - BLPL
Thorax:
Mendengar Retraksi (-) Rhonki
bisikan (-) (-/-), Wheezing (-/-),
suara nafas vesikuler
Abdomen: distensi
(-), BU (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)
Status Mentalis
Perilaku dan aktivitas
psikomotor: pasien
cenderung pasif
Pembicaraan: tidak
kooperatif
Status psikiatri:
komunikasi verbal (-)
Mood: datar
Afek: sempit
Kesadaran CM
Psikomotor: pasif
(pasien diikat)
Proses berpikir
Bentuk: nonrealistik
Arus: inkoheren
Isi: sulit di evaluasi
Gangguan persepsi:
sulit di evaluasi
36
Tilikan: 1
Fungsi kognitif
Orientasi:
1. Tempat: sde
2. Waktu: sde
3. Orang: sde
37