PENGKAJIAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

TANGGAL

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :

Transportasi :

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Alamat :
Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Identitas

Pekerjaan : Sumber Informasi :

Suku/ Bangsa :
Hubungan :
Keluhan Utama :

Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling
AIRWAY

crowing Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  CyeneStoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR :
Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N:

Tekanan Darah :
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36 oC
CIRCULATION

Pendarahan:  Ya, Lokasi: . Jumlah  Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah
 Luka bakar  Tidak ada
Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan:
 Kesadaran:  Compos mentis  Delirium  Somnolen  Koma
GCS :  Eye:  Verbal:  Motorik:
Pupil :  Isokor  Anisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … -
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
DISABILITY

Kekuatan Otot :

Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi
EXPOSURE

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi:

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar:  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Grade :
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :
Warna dasar luka :
Kedalaman :
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:
 Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi
Saturasi O2 :
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada,  Tidak
Warna Cairan Lambung :
Pemeriksaan Laboratorium :
FIVE INTERVENSI

Lain-lain:

Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada Tidak

Problem :

Qualitas/ Quantitas:

Regio :
GIVE COMFORT

Skala :
Timing :

Masalah Keperawatan:
 Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

Sign/ Tanda Gejala :

Allergi :
(H 1) SAMPLE

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Event leading injury :

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I:

Pa :

Leher :
I:

Pa :
(H2) HEAD TO TOE

Dada :
I:

Pa :

Pe :

A:
Abdomen dan Pinggang :
I:

A:

Pe :

Pa :

Pelvis dan Perineum :

I:

Pa :

Ekstremitas :
Atas : I :

Pa :

Bawah : I :

Pa :
 Masalah Keperawatan:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi T

KriteriaHasil t
d
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Respon

 EVALUASI KEPERAWATAN

No No. Dx Tgl Evaluasi Ttd