Warna Cover : Biru Muda

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASANA
PERDESAAN
PEMBANGUNAN ....................................DI..............

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 KOP DESA

Desa .............., ......................... 2021

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Peningkatan
Sarpras Perdesaan Tahun 2021 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk sarana prasarana
perdesaan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2021 berupa pembangunan .............
(sesuaikan nama di SK Gubernur) yang dikerjakan oleh Pelaksana
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap.
Cap.

......................... .........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Karanganyar
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Dispermades Kab. Karanganyar;
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 KOP DESA

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku

Kepala Desa...... Kecamatan……….., Kab………….., telah menerima bantuan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..)
melalui rekening kas desa ....... : Nomor………………………………., di Bank Jateng
Cabang Karanganyar

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan
kami gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaaan Desa....... yang telah kami bentuk, untuk dibelanjakan sesuai
dengan rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2021

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

 KOP DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANA KEGIATAN

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA
PERDESAAN TA. 2021

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun .......(tanggal pencairan),
sampai dengan terakhir tanggal ......... bulan ....... tahun .......(tanggal terakhir SPJ),
saya atas nama Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan
………di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021, DPA PPKD Nomor:5.4.2.5.2.29.xx, uang sejumlah Rp. ......................
(....................rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa pembangunan ....... dengan
ukuran...... di Dusun/RW/RT ............ dana yang digunakan sebesar Rp. .............(………..
rupiah); (Pagu banprop dikurangi BOP)
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( ……………. rupiah).

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan

keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang telah diberikan kepada
Pelaksana Kegiatan dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut, disimpan sesuai ketentuan
yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi Kesra Selaku
Pelaksana Kegiatan

TTd Cap. Materai

..................................... ....................................
 Kop desa

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Pembelian Material
Kegiatan : .......................
.....

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya Operasional/
Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

SESUAIKAN FORMAT RPD TTD DPU

Desa ..................., .................... 2021

Kepala Desa ...... Kasi Kesra

Cap.

......................... .........................
 Kop desa

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA DI LUAR PKTD

DAN SEWA ALAT UNTUK PELAKSANAAN BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA
PERDESAAN TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........
Pekerjaan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2021, dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa ..............(sesuai nama kegiatan di SK) yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan
secara swakelola, dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang
disetujui, menggunakan upah tenaga kerja dan sewa alat karena (sebut alasannya).
Rincian penggunaan upah tenaga kerja dan sewa alat sebagai berikut :
1. Upah Tenaga Kerja di luar PKTD sejumlah..... orang x ... hari, sehingga dana yang digunakan
untuk upah tenaga kerja di luar PKTD sebesar Rp. ............. ( terbilang) ;
2. Sewa alat berupa ..... (alat yang disewa) indek harga x berapa hari, sehingga dana yang
digunakan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kepala Desa........... Kepala Desa...........

Cap. Materai

..................................... ....................................
 Kop desa

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021
KEGIATAN ……………………. (SESUAI SK GUB)

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Tim Pelaksana Kegiatan :
1. Ketua : …………….. (Kadus ….)
2. Sekretaris : ……………………
3. Anggota : 1. …………..
2……………
3…………..
(Sesuai SK Kades yang di RPD)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Kegiatan Pembangunan ....... (jenis kegiatan) dengan ukuran kegiatan p x l x t
(sesuai volume yang disetujui/ditargetkan dalam RPD ttd DPU), yang berlokasi
di ................ Kabupaten Karanganyar.

D. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan Pembangunan ........dari anggaran APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021
mulai dicairkan pada tanggal........ 2021, dilaksanakan s/d selesai pada tanggal ........
(sesuai surat pernyataan yang dittd Kasi Kesra)

F. JUMLAH DANA
Pendanaan kegiatan Pembangunan ........ dengan total biaya sebesar Rp...........
(............ rupiah) berasal dari bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan dari APBD Provinsi Jawa Tengah TA 2021
sebesar Rp. ..............( ............rupiah) dan swadaya masyarakat sebesar
 Rp. ................ (.............rupiah), dan terealisasi Rp............. (........rupiah) dan sisa
Rp ............ (........ rupiah). (kalau terserap 100 % sisa tidak perlu ditulis)

G. HASIL YANG DICAPAI

Ukuran yang ditargetkan p x l x t terealisasi p x l x t dan dilaksanakan di.... (lokasi
kegiatan)
diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol lengkap : P x L dll. ( ini
untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT
(jumlah dan berupa apa saja)

I. PERMASALAHAN
diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan
contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini;

L. PENUTUP
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana
prasarana perdesaan.............. dalam mendukung peningkatan kesejahteraan
masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2021 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa ..................., .................... 2021

Kasi Kesejahteraan
Selaku Pelaksana Kegiatan

.........................

Mengetahui :
Ketua BPD Desa.......... Kepala Desa...........
Cap.
Cap.

......................... .........................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. foto copy buku Rekening Kas Desa di bank Jateng (bukti penerimaan dana transfer)
2. foto copy buku Rekening Kas Desa di bank Jateng (bukti pencairan dana)
3. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Usulan RPD 3 titik
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong 3 titik
: 100 % Lokasi sesuai Usulan RPD 3 titik
4. Print out dari Siskeudes (SPP/SPM, Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja)

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian
1. print out dari siskeudes (nominal pengadaan diatas 10 juta ditempeli meterai 10 rb);
2. lampiran kuitansi siskeudes;
(nota/kuitansi/SPK sesuai nominal pengadaan, dilampiri PPn diatas 1 juta dan PPH
ps 22 utk transaksi diatas 2 juta)
Barang yang diambil langsung dari sumbernya (batu blondos, pasir, kayu
glondongan) tdk kena PPN, tapi kena PPH 22 apabila diatas 2 juta.
Batu split, batu pecah, kayu balok ukuran, aspal dan barang pabrikan lain kena PPN
bila diatas 1 juta dan PPh 22 bila diatas 2 juta.
3. Upah tukang dirinci (nama orang, tukang/pekerja, alamat, berapa kali hok x index,
jml total, tanda tangan.. tidak dipotong pph 21)
Dilampiri absensi yang di tandatangani/paraf, dittd kasi kesra, mengetahui kades.
4. Sewa alat berat (dilampiri nota sewa dan surat pernyataan kades yang memuat
alasan melakukan sewa, dilampiri pph 23, apabila diatas 1 juta dilampiri ppn)
5. BOP kuitansi disesuaikan dengan jumlah penyedia, tidak digabung jadi 1;
6. keg rapat dan mamin (lampiran undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan, PPH
ps 23);
7. SPPD dilampiri:
Tanda terima uang perjalanan dinas, Surat Perintah/Surat Perintah Tugas, SPPD
yang ditandantangi kades dan instansi yang dituju, laporan perjalanan dinas di ttd
yang melaksanakan perdin dan tidak dipotong pajak.
8. Jasa tenaga ahli dilampiri
Bukti penerimaan honor dan PPh ps 21.
8. Nota/ kuitansi Asli cap basah, salinan fc

Untuk bukti no 1 sd 9 ditandatangani sesuai ketentuan yang berlaku dan diverifikasi

Sekdes

Catatan
1. Asli untuk Desa
2. Rangkap 3 exemplar utk provinsi dan kab, halaman pertama stempel basah tanpa tanda
tangan Kadispermades.
 Kepala Desa Sekretaris Desa Kasi Kesra
Selaku PKPK Desa Selaku Koordinator PPKD Selaku Pelaksana Kegiatan