Koperasi Pembauran Madani

Jalan Sirnarasa No. 11

Cimahi, 05 Desember 2021

No. : 01/Kop-PM/XII/2021
Lampiran : 1 (satu) set berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Akta Pendirian/Perubahan Koperasi

Kepada Yth. :
Menteri Negara KUKM RI.
cq. Deputi Kelembagaan
Kementerian Koperasi KUKM RI.
di-
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi kami, yang telah
melaksanakan Rapat Pembentukan Koperasi pada hari Jumat Tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu .
Sesuai dengan ketentuan UU No. 25 tahun 1992, tentang Perkoperasian dan PP No. 4 tahun 1994,
tentang Tata Cara dan Persyaratan Pengesahan Akta Pendirian dan Perubahan Anggaran Dasar
Koperasi ; dan PP. No. 9 tahun 1995 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi
serta Perda No. 24 tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Perijinan Penyelenggaraan Koperasi, dengan
ini kami sampaikan:
1. 2 (dua) Rangkap Anggaran dasar (satu diantaranya bermaterai cukup)
2. Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi
3. Bukti Setor Modal
4. Daftar Susunan Pengurus
5. Daftar Susunan Badan Pengawas
6. Rencana Awal Kegiatan Koperasi
7. Neraca Awal Koperasi
8. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi
9. Undangan Rapat Pembentukan Koperasi
10. Surat Keterangan DOMISILI dari Kelurahan yang diketahui Camat
11. Photo copy KTP Pengurus/Pendiri 29
12. Photocopy NPWP.
Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dimaksud selambat-lambatnya dalam waktu 3
(tiga) bulan, terhitung dari tanggal penerimaan permohonan ini, Koperasi kami dapat disahkan sebagai
Badan Hukum.
Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris
 BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua ribu dua puluh, telah diselenggarakan
Rapat Pembentukan Koperasi Pembauran Madani yang dilaksanakan di Pendopo DPRD Kota Cimahi,
serta dihadiri oleh 29 Orang , yang telah menyatakan menjadi Anggota sekaligus Pendiri Koperasi.
Rapat telah memutuskan :
1. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi,-
2. Memilih Pengurus (Daftar terlampir),-
3. Menunjuk orang-orang yang telah diberi kuasa penuh untuk menanda tangani Anggaran Dasar dan
Pengajuan Permohonan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi, yaitu :

a. Handi Dananjaya , SH ( Ketua )

b. Andi Hutbah Wattoeng ( Wakil Ketua )
c. Alfian Bawole ( Sekretaris )
d. Rukmintarsih ( Wakil Sekretaris )
e. Herru Rachmad ( Bendahara )

4. Menetapkan Nama dan Alamat Koperasi sebagai berikut :

Nama Koperasi : Koperasi Pembauran Madani
Dengan Nama Singkatan : KPM
Alamat Koperasi :
Jalan : Sirnarasa No.11
Kelurahan : Cibabat Kecamatan Cimahi Utara
Kota : Cimahi.40513
Propinsi : Jawa Barat.

Cimahi, 05 Desember 2021

Koperasi Pembauran Madani

Materai

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris
 BUKTI SETOR MODAL
No 001/KPM

Telah terima dari Anggota Koperasi Pembauran Mandiri

Uang Sejumlah : Empat Belas Juta lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran 1. Simpanan Pokok Rp. 14.500.000,-

2. Simpanan Wajib Rp. 2.900.000,-
3. Tabungan Rp
4. Simpanan Berjangka Rp.
5. Lain-Lain Rp.
Jumlah Rp. 17.400.000,-

Rp.17.400.000
Yang Menerima
Bendahara

Herru Rachmat
 Daftar Susunan Pengurus

1. Ketua :
Nama (Lengkap) : Handi Dananjaya , SH
Alamat (Lengkap) : Jalan Nanjung No.177 RT.004/010 Utama Cimahi Selatan
Pekerjaan : Pengacara

2. Wakil Ketua :
Nama (Lengkap) : Andi Hutbah Wattoeng
Alamat (Lengkap) : Jl.Purbakencana dalam No.48 RT.04 RW 05 Sangkuriang Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta
3. Sekretaris :
Nama (Lengkap) : Alfian Bawole
Alamat (Lengkap) : Asrama Basis No.90.D RT.04/14 Baros Cimahi Tengah Kota
Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta
Wakil Sekretaris:
Nama (Lengkap) : Ai Rukmintarsih
Alamat (Lengkap) : Jalan Margaluyu No.266 RT.001/002 Cimahi Kel.Cimahi Tengah
Kota Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta

4. Bendahara :
Nama (Lengkap) : Herru Rachmad
Alamat (Lengkap) : Jalan Gadawijaya No.108 RT.001/002 Setiamanah Cimahi Tengah
Kota Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta

Cimahi, 05 Desember 2021

Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris

Catatan : Terlampir Photo Copy KTP Pengurus dan Nomor HP

 Daftar Susunan Dewan Pengawas

1. Ketua :
Nama (Lengkap) : Mardi Santoso, S.Sos
Alamat (Lengkap) : Pemkot Kota Cimahi
Pekerjaan : ASN
2. Anggota :
Nama (Lengkap) : M.D.Idad Sumanta
Alamat (Lengkap) : Jalan Terusan No.36 RT.002/003 Kelurahan Cimahi Tengah
Kecamatan Cimahi Tengah Kota Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta

3. Anggota :
Nama (Lengkap) : Hj. Yati.Rohayati Adang
Alamat (Lengkap) : Cimindi Barat RT.005/017 Cibeureum Cimahi Selatan Kota Cimahi
Pekerjaan : Pensiunan

4. Anggota :
Nama (Lengkap) : H.Totong Solehudin, S.Sos, M.Si
Alamat : Cigugur Cimahi Tengah.
Pekerjaan : ASN

5. Anggota :
Nama (Lengkap) : R. Ramayanti
Alamat : Kelurahan Cibabat Cimahi Utara….
Pekerjaa : ASN

Panitia Rapat Pembentukan Koperasi

Cimahi, 05 Desember 2021

Panitia Rapat Pembentukan Koperasi
Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris

Catatan : Terlampir Photo Copy KTP Pengurus dan Nomor HP

 Daftar Susunan Dewan Pakar Koperasi

1. Ketua :
Nama (Lengkap) : Enil Fadahlisa
Alamat (Lengkap) : Kota Cimahi
Pekerjaan : Legislatif
2. Anggota :
Nama (Lengkap) : Aida Cakrawati Konda
Alamat (Lengkap) : Jalan Gajah VII No.3 Komp.Suaka Indah Leuwigajah Cimahi
Selatan Kota Cimahi
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

3. Anggota :
Nama (Lengkap) : H.Toni Saptono
Alamat (Lengkap) : Jl. Sirna rasa No. 11 Cibabat Kota Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta

4. Anggota 3 :
Nama (Lengkap) : Euis Romaya
Alamat : Kompleks Pemda Padasuka Kota Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta

5. Anggota 4 :
Nama (Lengkap) : dr.Fitriani Manan , MKM.
Alamat : Pemkot Kota Cimahi.
Pekerjaa : ASN

Cimahi, 05 Desember 2021

Panitia Rapat Pembentukan Koperasi
Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris

Catatan : Terlampir Photo Copy KTP Pengurus dan Nomor HP

 PROGRAM KERJA
KOPERASI PEMBAURAN MADANI

Latar Belakang
Berdasarkan Pasal 22 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian
menyatakan bahwa Rapat Anggota merupakan pemegang kekuasaan tertinggi dalam Koperasi.
Selanjutnya berdasarkan huruf d Pasal 23 menyatakan bahwa Rapat Anggota berwenang menetapkan
Rencana Kerja, Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Koperasi.
Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RK dan RAPB) Tahun 2020
merupakan rencana kerja tahun pertama periode Kepengurusan Koperasi Pembauran Madani Tahun
2020 sampai dengan 2024. RK dan RAPB Tahun 2020 disusun berdasarkan pada realisasi kegiatan
Tahun Buku 2019 (Pra Koperasi) dan memperhatikan aspirasi anggota serta perkembangan yang
terjadi dengan tetap mengupayakan efisiensi dan penyesuaian di berbagai bidang kegiatan usaha.
Penyusunan RK dan RAPB Tahun 2020 diupayakan untuk:
1. Meningkatkan pengelolaan Koperasi Pembauran Madani yang efektif, efisien, dan profesional;
2. Meningkatkan hubungan jejaring kerja Anggota dengan Pengurus, Pengawas, dan Karyawan;
3. Meningkatkan pendapatan usaha-usaha yang dikelola Koperasi Pembauran Madani.
Dalam penyusunan RK dan RAPB Tahun 2020, Pengurus Koperasi Pembauran Madani
berusaha untuk meningkatkan pelayanan kepada Anggota Koperasi melalui pendidikan/pelatihan dan
pembinaan dalam rangka mengembangkan usaha Koperasi Pembauran Madani serta kaderisasi
pengelola Koperasi.
Rencana Kerja tahun 2020 di bidang usaha merupakan kegiatan usaha yang berkesinambungan
dari tahun 2019 (Pra Koperasi). Kegiatan usaha tersebut meliputi usaha-usaha Simpan Pinjam, Toko,
Fotokopi dan Travel.
Kegiatan usaha Simpan Pinjam ini merupakan usaha yang sangat dominan dan potensial serta
menjadi sumber pendapatan utama bagi Koperasi Pembauran Madani. Usaha ini turut membantu
Anggota dalam peningkatan kesejahteraan melalui pinjaman yang diperuntukan untuk biaya pendidikan,
perumahan, pengobatan, pemberdayaan keluarga, dan kegiatan usaha (home industri). Kegiatan usaha
Toko Koperasi Pembauran Madani, perkembangan dari tahun ketahun sangat baik dan memberikan
prospek sebagai unit usaha strategis yang dapat memberikan layanan kebutuhan kantor maupun
kebutuhan para Anggotanya. Di samping itu, lokasi yang strategis sangat menguntungkan untuk
memberikan layanan kepada anggota dan masyarakat sekitarnya.

Kegiatan Fotokopi dan Travel walaupun dalam tahun 2019 belum memberikan capaian
pendapatan yang diharapkan dalam RAPB, (Pra Koperasi) namun ke depan masih mempunyai
prospek cukup baik. Oleh karena itu ke depan aset-aset untuk layanan fotokopi perlu dikelola secara
profesional dan dilengkapi dengan sarana pendukung sesuai kebutuhan konsumen sehingga dapat
meningkatkan pendapatan Koperasi Pembauran Madani.

Rencana Kerja Bidang Organisasi dan Manajemen diprioritaskan untuk pemberdayaan anggota
dalam rangka peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM) bagi pengelola koperasi melalui
pendidikan atau pelatihan baik untuk anggota perorangan maupun untuk Pengurus, Pengawas, dan
Karyawan. Pembinaan terhadap karyawan perlu terus dilakukan untuk meningkatkan semangat dan
integritas serta profesionalisme dalam melaksanakan tugasnya.

Para pengelola Koperasi juga harus terus ditingkatkan kemampuan dan keterampilan teknis
dalam pengelolaan koperasi, sehingga Koperasi dapat berkembang sebagai badan usaha atau
perusahaan yang mampu bersaing dalam sistem ekonomi pasar serta memberikan pelayanan terbaik
bagi anggotanya.
Diharapkan dengan pengelolaan kegiatan yang profesional dan dengan adanya keterpaduan
dalam melaksanakan kegiatan tahun 2020 akan berjalan lancar dan target maupun Sisa Hasil Usaha
dapat dicapai. Namun demikian tidak dapat kita pungkiri bahwa pertumbuhan ekonomi di Indonesia pada
tahun 2019-2020 ini merupakan tahun politik yang berindikasi melemah tetapi kita harus optimistis bahwa
Koperasi Pembauran Madani akan mampu mengatasi kendala-kendala yang dihadapi sehingga yang
kita rencanakan dapat mencapai hasil yang optimal.
Landasan
Koperasi berlandaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 serta berdasar asas kekeluargaan.
Sebagai landasan operasionalnya adalah UU No. 25 tahun 1992 dan peraturan pelaksanaannya,
anggaran dasar, anggaran rumah tangga, peraturan khusus serta keputusan rapat anggota “KOPERASI
PEMBAURAN MADANI”.
Tujuan
a.  Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat pada umumnya.
b.  Meningkatkan peran serta koperasi Pembauran Madani dalam mensukseskan pemerintah
dibidang perkoperasian.
PROGRAM KERJA
Bidang Organisasi
1.  Keanggotaan
a.   Menambah Anggota
b.   Meningkatkan pengetahuan anggota
c. Meningkatkan kedisiplinan anggota atas kewajibannya
d.   Memberikan pelayanan kepada anggota sebaik-baiknya
2.  Pengurus
a.  Mengupayakan tugas dan kerja pengurus semaksimal mungkin demi kemajuan koperasi.
b.   Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pengurus melalui pendidikan dan atau study
banding.
c.   Mengadakan bimbingan dan petunjuk pelaksanaan kerja dibidang usaha kepada manajer
dan karyawan.
d.   Mengadakan pengawasan terhadap hasil kerja manajer dan karyawannya.
3.  Rapat-rapat
a.   Mengadakan rapat pengurus dan rapat karyawan.
b.  Menyelenggarakan RAT tepat waktu
c.   Berpartisipasi aktif pada rapat/pembinaan yang diselenggarakan oleh instansi terkait.
4.  Administrasi
a.   Mengadakan penataan administrasi organisasi usaha dan keuangan.
b.   Penyediaan sarana administrasi untuk meningkatkan pelayanan kepada anggota.
 5.  Inventaris.
a.   Pemeliharaan barang-barang inventaris
b.   Menyimpan dan merawat barang-barang inventaris.

BIDANG PERMODALAN, USAHA, dan KEUANGAN

A.     Permodalan
1.  Menghimpun Modal dari anggota
a.    Simpanan Pokok Rp 500.000,-   (Terlampir)
b.    Simpanan Wajib  Rp 200.000,-   (Terlampir)
c.    Simpanan Sukarela Rp   (Terlampir)          
2.   Mengupayakan tambahan modal dari luar
3.   SHU  tahun 2019-2020 (Pra Koperasi) tidak dibagi untuk menambah modal

B.     BIDANG USAHA
1.   Meningkatkan Usaha
2.   Merintis unit usaha simpan pinjam
3.   Menangani unit lain dan atau kerja sama dengan pihak lain yang menguntungkan koperasi
4. Wisata
5. Travel
PENUTUP
Demikian program kerja tahun 2020 Koperasi Pembauran Madani yang disampaikan pada Rapat
Pembentukan Koperasi Tahun 2020, Untuk selanjutnya ditanggapi dan mendapat pengesahan.

Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris
KOPERASI SERBA USAHA “PEMBAURAN MADANI” KOTA CIMAHI NERACA KOMPARATIF
Per 31 Desember 2021
 Menurut KSU
Uraian Penyesuaian Menurut PSAK
“Pembauran Madani”
  (Rp) Debet (Rp) Kredit (Rp) (Rp)
AKTIVA        
AKTIVA LANCAR        
Kas 144,070,228     144,070,227.60
Bank        
Piutang Anggota 646,300,000.00     646,300,000.00
Piutang Anggota Baru 2.310.000.00 2,310,000.00
   
Piutang lain-lain
Persediaan        
Pendapatan Akan diterima        
Jumlah Aktiva Lancar 790,370,227.60     792,680,227.60

AKTIVA TETAP        
Peralatan 32,937,000.00     32,937,000.00
Inventaris Kantor        
Nilai Buku 32,937,000.00     32,937,000.00
JUMLAH AKTIVA 823.307.227.60     825.617.227.60
KEWAJIBAN DAN EKUITAS        
HUTANG JK  PENDEK        
Simpana Sukarela 481.214.500.00     481.214.500.00
Utang Simpanan Pokok anggota        
baru       2.150.000.00
Utang simpanan wajib     2.150.000.00 160.000.00
Hutang Dagang     160.000.00  
Jumlah Hutang Jk Pendek 481.214.500.00     483,524,500.00
HUTANG JK  PANJANG        
Hutang pada Bank        
Jumlah Hutang Jk Panjang        
MODAL SENDIRI        
Simpanan Pokok 43.430.000.00     43.430.000.00
Simpana Wajib 80.540.000.00     80.540.000.00
Modal penyertaan 2021 74.000.000.00     74.000.000.00
Cadangan 12.294.754.40     12.294.754.40
Cadangan (SHU sebelumnya 120.725.473.20     120.725.473.20
SHU Tahun Berjalan 11.102.500.00     11.102.500.00
Jumlah Modal Sendiri 342.092.727.60     344.402.727.60
JUMLAH KEWAJIBAN DAN MODAL 823.307.227.60 825.617.227.60
   
Cimahi, 05 Desember 2020
Panitia Rapat Pembentukan Koperasi
Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua FORUM PEMBAURAN KEBANGSAAN (FPK)
Sekretaris
KOTA CIMAHI
Sekretariat : d/a. Jalan Kaum No. 01 Kota Cimahi 40525
No. Kontak 0818-638-889, 0812-8260-1280
Cimahi, 26 November 2021
Nomor : 039/FPK-CMH/XI/2021
Lampiran : Draft AD Koperasi
Perihal : Undangan Rapat Pembentukan Koperasi

Kepada Yth. :
Sekwan DPRD Kota Cimahi
Di -
CIMAHI

Bissmillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Wr.Wb.

Alhamdulillah, segala puji syukur hanya milik Allah SWT., Rabb semesta alam yang tanpa henti
memberikan nikmat-Nya kepada kita semua, Sholawat serta salam kita curahkan kepada Nabi
Muhammad SAW., Sahabat, Tabi’in, dan keluarganya, serta kita semua yang mengharapkan syafaatnya
pada Yaumul Hisab nanti.
Pengurus Forum Pembauran Kebangsaan Kota Cimahi sepakat untuk membentuk Koperasi sebagai
bagian dari program kerja kami, dalam rangka mensupport anggota FPK dan kegiatan FPK ke depan.
Sehubungan dengan hal tersebut Kami mohon kiranya Bapak berkenan memfasilitasi Ruang Rapat
Pembentukan Koperasi FPK sebanyak 30 Orang, yang Insya Allah akan kami laksanakan Hari Jum’at
Tanggal 03 Desember 2021, Jam13.00 WIB sampai selesai bertempat di Gedung Pendopo DPRD Kota
Cimahi.
Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

FORUM PEMBAURAN KEBANGSAAN

KOTA CIMAHI

H. Toni Saptono Andi Hutbah Wettoeng

Wakil Ketua Sekretaris

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Ketua Dewan Pembina FPK
2. Ketua FPK sebagai laporan
3. File.

Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi Pembauran Madani

 Notulen Rapat
Pendirian Koperasi
Hari ini : Jumat
Tanggal : 3 Desember 2021
Pukul : 14.30 WIB
Tempat : Pendopo DPRD Kota Cimahi
Pimpinan Rapat : Handi Dananjaya, SH
Isi Rapat :
Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh .29 orang peserta, dengan pimpinan
rapat yang dipilih oleh peserta rapat.
- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara Rapat sebagai berikut
1. Pemilihan Pengurus dan Pengawas Koperasi
2. Penentuan Nama Koperasi , Alamat Koperasi
3. Perancangan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi
4. Penentuan besarnya Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib.
- Peserta rapat masing-masing menyampaikan masukan tentang kepengurusan Koperasi dan besarnya
Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib dan lainnyaa.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat.
- Peserta rapat menyampaikan :
1. Menyetujui dan menyerahkan tentang Anggaran Dasar & Anggaran Rumah Tangga
kepada Pengurus terpilih untuk di menyusun dengan lebih baik,
2. Menyetujui Susunan Kepangurusan dan Dewan Pengawas Koperasi
3. Menyetujui nama Koperasi adalah Koperasi Pembauran Madani.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat...............dst
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan, atau minta berbicara, maka pimpinan rapat menutup rapat
pada jam 16.30 WIB.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pimpinan Rapat
Pembentukan Koperasi Pembauran Madani

Andi Hutbah Wettoeng

Pengurus Koperasi
Pembauran Madani Terpilih

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris

PENDIRIAN KOPERASI
I. DATA KOPERASI
1. Nama Koperasi : Koperasi Pembauran Madani
2. Nama Singkat (Disingkat) : KPM
3. Alamat lengkap : Jalan Sirnarasa 11
Kelurahan & Kecamatan : Cibabat Cinahi Utara
No. Telpon : 0895 3423 01490
Kota : Cimahi
Propinsi : Jawa barat

II. WAKTU DAN TEMPAT PENDIRIAN *)

1. Hari/Tanggal : Jumat ,03 Desember 2020
2. Tempat Rapat Pembentukan : Jalan Kaum No. 1 Kota Cimahi (Pendopo DPRD)
3. Jumlah Seluruh Anggota : 297 (dua ratus Sembilan puluh tujuh) orang
4. Jumlah Anggota yang hadir : 29 (dua puluh Sembilan) orang

III. STRUKTUR KEKAYAAN/MODAL

1. Simpanan Pokok : Rp. 500.000 per anggota, dibayar Maksimal 2 x (kali) angsuran.
2. Simpanan Wajib : Rp. 200.000. per Bulan
3. Simpanan Lain-Lain : Rp. ………... per Anggota

IV. NAMA PENGURUS (Tulis sesuai di KTP/SIM)

1. Ketua : Handi Dananjaya,SH
2. Wakil Ketua : Andi Hutbah Wattoeng
3. Sekretris : Alfian Bawole
4. Wakil Sekretaris : Rukmintarsih
5. Bendahara :: Herru Rachmad

NAMA PENGAWAS
Ketua : Mardi Santoso, S.Sos
Anggota : H..M.D.Idad Sumarta
: Hj. Yati.R. Adang
:.H.Totong Solehudin, S.Sos
: R.Ramayanti

Masa bakti Pengurus : (3) (5) Tahun *)

V. U S A H A (Isi sesuai Rencana Kerja Koperasi)

1. Usaha Pokok
a. Pengadaan Sembako
b. Pengadaan Jasa , ATK dll
2. Usaha Pendukung
a. Jasa Pariwisata c.Cetering
b. EO & WQ
3. Usaha Tambahan
a. Simpan Pinjam
b. ……………………………

VI. PEMBAGIAN SISA HASIL USAHA

 Untuk Koperasi Bersangkutan Khusus Unit Simpan Pinjam (bila ada)
a. Dana Cadangan :20……….% a. Untuk Dibagikan Kpd. Anggota :………….%
b. Dana Anggota :50……….% b. Untuk Pemupukan Modal SP :………….%
c. Dana Pendidikan :5…..…….% c. Untuk Cadangan Resiko :………….%
d. Dana Pengurus :15……….% d. Insentif Manajer & Karyawan :………….%
e. Dana Karyawan :5..……….% USP :………….%
f. Dana Sosial :2,5……….% e. Untuk Biaya Diklat Karyawan :………….%
g. Dana Pembangunan Wil :2,5……….% f. Untuk Diserahkan kepada Kop :………….%
Kerja Ybs (Bagian SHU Unit Sp ke
induknya)

Cimahi, 05 Desember 2020

Panitia Rapat Pembentukan Koperasi

Koperasi Pembauran Madani

Handi Dananjaya SH. Alfian Bawole

Ketua Sekretaris

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 Lampirkan KTP/SIM Pengurus dan BP
 Lampirkan Surat Undangan Rapat
 Lampirkan Daftar Hadir Rapat

SURAT KETERANGAN DOMISILI

KOPERASI PEMBAURAN MADANI
FOTO COPY KTP
1. PENGURUS

2. BADAN PENGAWAS

3. ANGGOTA
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

ISI NAMA dan ALAMAT Lengkap :

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN

1 Handi Dananjayan SH Jalan Nanjung No.177 RT.004/010 Pengacara

Utama Cimahi Selatan

2 Alfian Bawole Asrama Basis RT.04/14 Baros Cimahi Wiraswasta

Tengah
3 Herru Rachmad Jalan Gadawijaya No.108 RT.001/002 Wiraswasta
Setiamanah Cimahi Tengah Kota
Cimahi

4 Andi Hutbah Wattoeng Jl.Purbakencana dalam No.48 RT.04 Wiraswasta

RW 05 Sangkuriang Cimahi
5 Rukmintarsih Jalan Margaluyu No.266 RT.001/002 Wiraswasta
Cimahi Kel.Cimahi Tengah
Kota Cimahi

6 Na Hian Phing Jalan Asem Barat No. 10 RT.003/010 Wiraswasta

Setiamanah Cimahi
7 Armet Jaln Artileri No.18 RT.003/020 Wiraswasta
Cipageran Cimahi Utara
8 Suratin , BE Jalan Sewu 3 No.15 RT.001//008 Pensiunan
Melong Cimahi Selatan
9 Odaligo Lase Jl.Taman Bukit Cibogo No.3 A/9 Karyawan Swasta
Leuwigajah Cimahi Selatan
10 Etty Margawati Jl.Karya Bakti 156 RT.002/016 Wiraswasta
Cipageran Cimahi Utara
11 Yoga Indra Jl.Kolonel Masturi Gg Marga Bhakti IV Wiraswasta
No. 39 Cimahi Cimahi Tengah
12 Aida Cakrawati Konda Jalan Gajah VII No.3 Komp.Suaka Mengurus Rumah Tangga
Indah Leuwigajah Cimahi Selatan
ISI NAMA dan ALAMAT Lengkap :

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN

13 Umi Kalsum JlRaya Borobudur V. No.6 RT.002/010 Karyawan Swasta

Cibeureum Cimahi Selatan Kota Cimahi

14 Ibrahim Karim Blok Sakola No.140 RT.003/007 Melong Wiraswasta

Cimahi Selatan

15 Arif Selamat Jl.Panday Gg.Radar No.175 RT.005/007 Burush Harian Lepas

Karang Mekar Cimahi Tengah Kota Cimahi

16 Jhon .K.Faraen Jl.Lurah No.76 Karang Mekar Cimahi Tengah Wiraswasta

Kota Cimahi

17 Krissono Murdianto Puri Cipageran Indah Blok H3 No.2 Copageran Karyawan Swasta

Cimahi Utara Kota Cimahi

18 Nori Marlina Onggeleng Jl.Sriwijaya Raya No.H.8 RT.005/001 Karang Karyawan Swasta

Mekar Cimahi Tengah Kota Cimahi

19 Agus Umar Sujana Jl.H.Haris No.70 F Baros Cimahi Tengah Karyawan Swasta
20 Benny Alexander Jl.Gandawijaya No. 49 RT.001/017 Karang Wiraswasta
Mekar Cimahi Tengah

21 Nyoman Sukadana Taman Bukit Cibogo XII Leuwigajah Cimahi Karyawan Swasta
Selatan Kota Cimahi

22 Deden Ratna Dewi Windiarsih Jalan Baros No.D 22 RT.001/015 Baros Cimahi Karyawan Swasta
Tengah Kota Cimahi

23 Grace Angeline Mambu Jl.Asem Timur No.16 RT.002/017 Karang Pensiunan

Mekar Cimahi Tengah Kota Cimahi

24 Nia Kurniasih Gg.Tangjung B.10 43 RT.01/15 Cimahi Selatan Swasta

Kota Cimahi

25 MD.IdadSoemanta Jalan Terusan No.36 Cimahi Kecamatan Cimahi Wiraswasta

Tengah Kota Cimahi

26 H.Said Umar

27 H.Toni Saptono

28 Melly Imelda

29 Fari Yuniastuti Jl.Cangkuang Raya No.11 RT.004/010 PNS

Cibeureum Cimahi Selatan

Cimahi, ………………………………………………
Panitia Pembentukan Koperasi

Handi Dananjaya,SH Alfian Bawole

Ketua Sekretaris
 Desa / Kelurahan : Cibabat
Kecamatan : Cimahi Utara
Kota :Cimahi

SURAT KETERANGAN DOMISILI KOPERASI

Nomor : ………………………………………………

Desa/Kelurahan ……………………………………………….., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………
Tempat & Tgl Lahir Umur : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Alamat Rumah & No Telepon : ………………………………………
………………………………………
No. KTP : ………………………………………
Jabatan dalam Koperasi : ………………………………………

Benar mempunyai perusahaan berbentuk KOPERASI yang berdomisili dalam Wilayah

Desa/Kelurahan ……………………………….. dengan Keterangan, sebagai berikut :
Nama Koperasi (lengkap) : ……………………………………….
Nama Singkatan : ……………………………………….
Alamat Kantor & No Telepon : ………………………………………
………………………………………
Akte Pendirian : Notaris ……………………………………
No ……………..Tanggal …………………
Bergerak dalam bidang usaha : ………………………………………
Jumlah Pegawai : ………………………………………
Jam Kerja : ………………………………………
Setelah diteliti, Koperasi tersebut tidak memperdagangkan barang-barang /jasa yang
membahayakan /menganggu ketertiban umum berdasarkan Undang-Undang Ganggunan/HO. Surat
Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

Mengetahui : Tanggal : ……………………………..

Kecamatan : ……………………....... Kelurahan : …………………………….

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP……………………….. NIP………………………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENGURUS KOPERASI

Ketua Terlampir
Sekretaris Terlampir
Bendahara Terlampir