ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABSES COLLI
DI BANGSAL PRABU KRESNA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
 Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi Tugas
Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1
Pembimbing klinik Ibu Wibowo Dewi Sukmawati S.Kep.,Ners
Dosen Pembimbing Ibu Duwi Pudjiastuti,M.Kep

DISUSUN OLEH :
ARIFAH OKTAFIYANI
P27220019145

D-IV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2021

Konsep Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN :
A. Pengkajian

1. Biodata
 a) Pasien
1) Nama   : Ny. N
2) Usia / tanggal lahir : 51 th/22 Desember 1969
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Alamat : Sumberejo, Mranggen, Kabupaten
Demak
5) No. Telepon :-
6) No. Registrasi : 549619
7) Status pernikahan : Kawin
8) Agama / keyakinan : islam
9) Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
10) Diagnosa medik : Abses Colli
11) Pendidikan Terakhir : SD
12) Tanggal masuk : 25 Agustus 2021
13) Tanggal pengkajian : 4 September 2021
14) Lama Bekerja :-
b) Penanggung Jawab (Keluarga)
1) Nama        : Tn.M                                              
2) Usia : 55 tahun
3) Jenis kelamin : laki-laki
4) Pekerjaan / sumber penghasilan : petani
5) Hubungan dengan klien : suami klien
6) Pendidikan terakhir : SD

2. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri di bagian leher

a) Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk RSUD K..R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 25 Agustus 2021 pukul 14.30
WIB. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh rasa sakit dan nyeri di leher dan juga terjadi
bengkak. Hasil TTV adalah TD=138/78 mmHg, N=91x/menit, S=36,7º C, R=20x/menit.

b) Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus selama 5 tahun
 c) Riwayat penyakit keluarga
Suami klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit genetik
maupun menular

3. Riwayat psikososial

a) Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya :

Selama di kampung klien aktif mengikuti kegiatan yang diadakan seperti pengajian rutin dan
klien sering berbincang-bincang dengan sesama teman petaninya di sawah

a) Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :
Hubungan klien dengan keluarga baik dan di lingkungan rumah klien dikenal sebagai orang
yang aktif dan ramah

b) Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :

Lingkungan rumah klien yang masih seperti suasana pedesaan dengan banyak sawah
sedangan kondisi RS ramai karena banyak pasien dan pengunjung

c) Tanggapan klien tentang beban biaya RS  :

baik klien maupun keluarga klien yang saat ini sebagai penanggung jawab atas klien dan
sebagai pengambil keputusan terhadap klien tidak mempermasalahkan biaya.
d) Tanggapan klien tentang penyakitnya  :
Klien mengatakan bahwa dia tetap tenang dan percaya bahwa dia akan sembuh .

4. Riwayat spiritual

a) Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Klien melaksanakan sholat 5 waktu
b) Support system dalam keluarga :
keluarga mengatakan sepenuhnya men support untuk kesembuhan klien
c) Ritual yang biasa dijalankan : -

5. pola aktivitas – latihan

 N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 3
2 Mandi 0 3
3 Berpakaian/berdandan 0 3
4 Toileting 0 3
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 3
7 Naik tangga 0 3
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :Keterangan Narasi
kondisi pasien

6. Pola Nutrisi-Metabolik
N SMRS MRS
O
1 Jenis makanan/diet lauk, sayur, nasi Lauk,sayur, bubur
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
tidak teratur teratur
3 Porsi yang 1 piring untuk sekali 2-3 sendok porsi RS
dihabiskan makan
4 Komposisi Menu Lauk, sayuran, nasi, buah Lauk, sayur,bubur, buah
5 Pantangan tidak ada tidak ada
6 Nafsu makan Normal tidak nafsu makan
7 Fluktuasi BB 6 bln 70-an 50-an
terakhir
8 Sukar menelan tidak, iya
9 Riw.penyembuhan Normal Tidak normal
luka

7. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
1.         Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi ……………1…………..x/hari/ ……………1………..x/hari/
minggu/bln minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….
Warna Kuning ……………… Kuning…………………
Bau Normal menyengat normal menyengat
Kesulitan BAB Tidak iya

Upaya mengatasi - Minum air putih

2.         Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi ………5………………..x/hari/ ……………6…………..x/hari/
minggu/bln minggu/bln
Jumlah Normal Sedikit
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
Bau Normal Normal
Kesulitan BAK tidak Tidak

Upaya mengatasi - -

8. Pola Tidur-Istirahat

N SMRS MRS
O
1 Tidur siang Jam …………12.00…….s/d……… Jam …………12.00….s/d………
14.00………………. 12.30………………. tidak nyaman
Nyaman setelah tidur
2 Tidur Jam ………21.00……….s/d……… Jam …21.00……….s/d………
malam 03.00………………. 02.00………………. tidak nyaman
Nyaman setelah tidur
 3 Kebiasaan tidak ada, tidak ada,
sebelum Ket : Ket :
tidur
4 Kesulitan Tidak ada Ada
tidur Ket : Karena lingkungan RS
membuat klien susah tidur
5 Upaya - Memposisikan klien senyaman
mengatasi mungkin

9. Pola Kebersihan Diri

N SMRS MRS
O
1 Mandi … 2 … 2
x/hari /mgg /bln x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … 3 x/hari / mgg / … 2 x/hari /
bln mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … 2 x/hari / … 2 x/hari /
mgg / bln mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi /
bergantian
5 Kesulitan Tidak Ya
Ket : Dibantu keluarga
6 Upaya - Edukasi dan dibantu oleh
mengatasi perawat

10. . Pola Toleransi-Koping Stress

a. . Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( √ ) sebutkan …
suami klien ……………………………
 b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : …Abses coll
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : berdoa
d. . Harapan setelah menjalani perawatan : keluarga ingin segera sembuh
e. . Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Nyeri dan lemas

11. Pola Peran Hubungan

a. Peran dalam keluarga : suami klien
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket :…
d. Upaya untuk mengatasi : -
12. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : Normal
c. Afek : -
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu keluarga
e. Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( v ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta

13. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi : -

14. Pola Nilai & Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : Ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : sholat di ranjang

15. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : 15
c. TTV : - TD : 138/78 mmHg;
d. Nadi : 91 x/m
e. Suhu : 36,7 o
C
f. Pernafasan : 20 x/m

2) Kepala & Leher

a. Kepala
a) Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket ……-..
b) Inspeksi : bentuk normal simetris
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainny
e) Warna rambut : hitam terdapat uban
f) Warna kulit kepala : coklat
g) Kebersihan kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
b. Mata
a) Visus : …(- )….....ka / …(- )….ki; Lapang pandang : normal
b) Inspeksi :
bentuk …………………..simetris
Konjunctiva = anemis (-)…. ka/ …(-). Ki
sclera = icterik : (-)…ka/ (-)…ki
Palpebra = edema : (-) .ka/ (-) ki ; lesi : (-) ka/ (-) ki
Perdarahan = (-).ka/ (-) ki
Pupil = ( (+) ka/ (+) ki) reaksi thd cahaya( √ ) isokoor ( v )
miosis( - )
Pin poin ( -)….ka/ (-)….ki) midriasis
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : baik
Bulu mata : tidak rontok
Penggunaan alat bantu : ya / tidak,

c. Hidung
a) Inspeksi :
Bentuk :…normal……warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya.........................................
 b) Perdarahan : -
c) Pembesaran : -
d) Palpasi : Nyeri tekan : -

d. Mulut & Tenggorokan

a) Inspeksi :
warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket
Lidah : normal / bersih / kotor /
warna lidah :…………merah
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
gangguan bicara : -

e. Telinga
a) Inspeksi :
Bentuk : ……………………normal…
warna : ……………………normal coklat
Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - , massa : -
Serumen : -
; tidak berbau
Palpasi : Nyeri : -
Gangguan pendengaran : - ; Alat bantu dengar : -

f. Leher
a. Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : -
Permukaan : terdapat luka jahitan post operasi
JVD : -
Deviasi trakea : -
 Pembesaran kelj. Tyroid : -
Pembesaran kelj.limfe : Iya
Nyeri : iya

3) Dada/ Thorax
PEMERIKSAAN PARU JANTUNG

INSPEKSI Bentuk dada simetris, warna kulit Bentuk dada simetris

dada coklat sawo matang

PALPASI Tidak terdapat nyeri tekan dan Ictus cordis terletak pada ruang
benjolan interkostal kiri V

PERKUSI Suara paru sonor Batas jantung normal tidak

melebar

AUSKULTASI Tidak ada suara tambahan Tidak ada suara tambahan

4) Payudara & Ketiak

a. Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : Bersih
b. Palpasi : Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -

5) Abdomen
a. Inspeksi :
Bentuk :Normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : Normal
b. Auskultasi: Bising usus : + , ket 16 x/menit
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
6) Genetalia
a. Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih
Labia mayora : simetris
Labia minora : simetris
Orificium urethra : Normal
Canal inguinal : normal

7) Rectum & Anus

a. Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
b. Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : -
Nodul : -
Nyeri : -
Pembesaran prostat : -

8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -
Kekuatan otot :
Reflek :
Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/+++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : +

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : coklat
Tekstur : sedikit kasar
 Jaringan parut : -
Suhu (akral) : 36,7ºC
Kuku :
Warna : ………putih….. Cappilary Refill Time (CRT) : ≤2 menit
Bentuk : normal

B. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium telah dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2021
diperoleh hasil sebagai berikut:
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hemoglobin L 14,6 g/dl 13,2 - 17,3
Hematokrit L 41,10 % 40 - 52
Eritrosit L 5,75 /uL 4,7 - 6,1
Leukosit 17,8 /uL 3,8 - 10,6

Jumlah trombosit 445 150 - 400

Natrium 127,6 mmol/L 135 - 147
Kalium 4,36 mmol/L 3,50 - 5,0
Calsium 1,14 mg/dl 1,00 - 1,25

2) Terapi
a) Terapi infus RL 20tpm
b) Terapi injeksi : Ranitidin 2x 1
Metronidazole 3 x500
Ceftriaxone 2 x1
c) Terapi non Injeksi : NAC 2 x 200
Amplodipine 1 x5
PCT 3 x 500 mg
Metformin 3 x 500 mg
Methylprednisolone 2x8
Candistatin : 3 x 1cc
 DATA FOKUS
NAMA PASIEN        :  Ny.N
NO.REKAM MEDIK :   549619
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
- TTV - Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada
leher
 TD=138/78 mmHg,
 N=91x/menit, - Keluarga pasien mengatakan pasien

 S=36,7º C, memiliki riwayat penyakit DM selama 5

 R=20x/menit. tahun

 CT Scan leher : Abses Colli

- Pasien datang dengan benjolan
bengkak di leher berwarna
kemerahan
- Setelah dilakukan operasi, bagian di
leher tersebut mengeluarkan nanah

ANALISA DATA

NAMA PASIEN        : Ny.N  

NO.REKAM MEDIK :  549619
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1
DS :
- Pasien mengatakan
mengeluh nyeri pada
leher
-
DO : Agen Pencedera fisik
Nyeri Akut
 CT Scan leher : Abses (operasi)

Colli
- Pasien datang dengan
benjolan bengkak di
leher berwarna
kemerahan

2 DS :
- Keluarga pasien Risiko infeksi Efek prosedur
mengatakan pasien invasif
memiliki riwayat
penyakit DM selama 5
tahun

DO :
- Setelah dilakukan
operasi, bagian di
leher tersebut masih
mengeluarkan nanah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN        : Ny.N  

NO.REKAM MEDIK : 549619
NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 4 September 2021
 (infeksi)

Resiko Infeksi d.d efek prosedur 4 September 2021

2
invasif

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN        : Ny.N

NO.REKAM MEDIK : 549619
DIAGNOSA MEDIK  : Abses Colli
TGL NDX.    DAN    TUJUAN RENCANA  TINDAKANRASIONAL
 DATA
PENUNJANG
1 DS : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
- Pasien tindakan keperawatan Observasi :
mengataka selama 2x24jam 1. Identifikasi lokasi, - Mengetahui
n mengeluh diharapkan tingkat karakteristik, jenis nyeri pada
nyeri pada nyeri pasien menurun durasi,frekuensi, klien melalui
leher dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas identifikasi
- a. Keluhan nyeri nyeri lokasi,
DO : menurun (skala karakteristik,
 CT Scan 5) durasi,
leher : b. Meringis frekuensi,
Abses Colli menurun (skala kualitas dan
Pasien 5) intensitas nyeri
datang c. Gelisah - Mengetahui
dengan menurun (skala 2. Identifikasi skala tingkat rasa
benjolan 5) nyeri sakit berupa
bengkak di d. Kesulitan tidur nyeri yang
leher menurun (skala dirasakan klien
berwarna 5) - mengamati
kemerahan e. Nafsu makan 3. Respons nyeri non respons klien
membaik verbal terhadap nyeri
(skala 5) yang
f. Pola tidur dialaminya
membaik - mengetahui
(skala 5) 4. Identifikasi faktor faktor yang
yang memperberat dan dapat
memperingan nyeri memperberat
dan
memperingan
nyeri yang
dirasakan klien
- mengetahui
 5. Identifikasi pengetahuan
pengetahuan dan dan keyakinan
keyakinan tentang tentang nyeri
nyeri yang dialami
klien
- untuk
6. Identifikasi mengetahui
pengaruh nyeri pada pengaruh nyeri
kualitas hidup terhadap
kualitas hidup
klien
- mengamati
7. Monitor keberhasilan
keberhasilan terapi terapi
komplementer yang komplementer
sudah diberikan yang sudah
diberikan
pada klien
- mengamati
8. Monitor efek bila terdapat
samping penggunaan efek samping
analgetik pemberian
analgetik

Teraupetik : - untuk
1. Berikan terapi mengurangi
nonfarmakologis untuk nyeri yang
mengurangi rasa nyeri dirasakan
(Mis, TENS, hipnosis, klien
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
 aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
2. Kontrol - untuk
lingkungan yang mengawasi
memperberat rasa dan menjaga
nyeri (mis, suhu agar
ruangan, pencahayaan, lingkungan
kebisingan) tidak
memperberat
nyeri yang
dirasakan
klien
3. Pertimbangkan - memilih
sumber nyeri dalam strategi yang
pemilihan strategi tepat agar
meredakan nyeri dapat
meredakan
nyeri yang
dialami klien
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, - agar klien
periode, dan pemicu memahami
nyeri dan
mengetahui
tentang nyeri
yang
dialaminya
2. Jelaskan strategi - agar klien
meredakan nyeri mengetahui
cara
meredakan
nyeri
 - supaya klien
3. Ajarkan teknik dapat
nonfarmakologis melakukan
untuk mengurangi teknik
rasa nyeri nonfarmakolo
gis secara
mandiri

Kolaborasi - untuk
Kolaborasi meredakan
pemberian analgetik, nyeri yang
jika perlu dialami klien

2 DS : Selama dilakukan Pencegahan infeksi

- Keluarga pasien tindakan Observasi:
mengatakan keperawatan 2x24 1. Monitor tanda dan -Mengamati bila
pasien memiliki jam, tingkat gejala infeksi lokal terdapat
riwayat infeksi klien dan sistemik tanda dan
penyakit DM menurun dengan gejala
selama 5 tahun Kriteria hasil : infeksi pada
 nafsu makan Teraupetik klien
meningkat 1. Pertahankan teknik -Untuk menjaga
DO :
(skala 5) aseptik pada pasien dan
Setelah dilakukan
 Nyeri menurun beresiko tinggi mencegah
operasi, bagian
(skala 5) terjadinya
di leher tersebut
 Drainase infeksi
masih
purulen
mengeluarkan
menurun (skala
nanah
5) Edukasi

 Periode 1. Jelaskan tanda dan -Supaya klien

malaise gejala infeksi dapat

menurun (skala mengetahui

 bila terdapat
tanda dan
gejala
infeksi
5) -Supaya klien
 Kultur area dan keluarga
luka membaik dapat
2. Ajarkan cara
(skala 5) mengamati
memeriksa kondisi
kondisi luka
luka atau luka operasi
klien

CATATAN  TINDAKAN

NAMA PASIEN        : Ny.N   

NO.REKAM MEDIK :   549619

TINDAKAN Respon Pasien Nama &Tanda

TGL DX JAM
KEPERAWATAN tangan
Senin, 1 07.00 Mengidentifikasi S:
 Pasien mengatakan merasakan
6-8-21
lokasi, karakteristik, nyeri di daerah lehernya
durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas O: pasien terlihat meringis
nyeri karena merasakan nyeri

S:
Pasien mengatakan skala nyeri
Mengidentifikasi skala
1 07.10 yang dirasakannya
Nyeri
O:
Pasien terlihat merasakan nyeri
S:
- Pasien mengatakan
bahwa tubuhnya tidak
nyaman
Mengobservasi TTV
1,2 07.15
O:
- Pasien merasakan efek
samping dari sakit yang
dialaminya
S:
- Pasien mengeluh
lehernya merasa nyeri
mengidentifikasi
saat menggerakkan
faktor yang
1 07.30 kepala
memperberat dan
memperingan nyeri
O:
- Klien terlihat meringis

1 07.35 S : pasien tidak

mengidentifikasi terlalumengetahui sebab nyeri
pengetahuan dan yang dialaminya
 O : pasien belum terlalu
keyakinan tentang memahami penyakitnya
nyeri

1 08.15 S : pasien mengatakan nyeri

berkurang
O:
- pasien terlihat lebih

menganti Infus RL 20 nyaman

tpm

S : pasien mengatakan nyeri

mengidentifikasi mempengaruhi aktivitasnya
1 08.20
pengaruh nyeri pada O : Nyeri sangat berpengaruh
kualitas hidup terhadap aktivitas pasien

Menjelaskan S : pasien mengatakan

penyebab, periode, menjadi lebih paham
1 08.25 dan pemicu nyeri dan O : pasien terlihat lebih paham

ajarkan strategi
meredakan nyeri

Mengontrol S : pasien mengatakan ingin

lingkungan yang istirahat

1 09.00 memperberat rasa O : pasien terlihatingin

nyeri (mis, suhu istirahat
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 S : pasien mengtakan masih
1 Melakukan kolaborasi merasakan nyeri
11.45 pemberian analgetik, O : pasien tterlihat masih nyeri
jika perlu

S : - pasien mengatakan nyeri

berkurang
O : - pasien terlihat sedikit
Mengobservasi dan
13.30 lebih baik
1 monitor efek samping
penggunaan analgetik

S : pasien mengatakan sudah

1,2 Mengobservasi TTV tidak terlalu merasakan nyeri
14.00 O : pasien terlihat lebih
nyaman

memberikan terapi S : pasien mengatakan lebih

nonfarmakologis merasa nyaman dan nyeri
untuk mengurangi rasa berkurang
nyeri (Mis, TENS, O : pasien terlihat nyaman dan
hipnosis, akupresur, tidak terlalu merasakan nyeri
1 terapi musik,
15.30
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/ dingin, terapi
bermain)
1 18. 10 Mengobservasi dan S : pasien mengatakan sudah
monitor keberhasilan merasa nyaman
terapi komplementer O : pasien terihat merasa
yang sudah diberikan nyaman
 S : pasien mengatakan sudah
1,2 tidak terlalu nyeri
19.30 mengobservasi TTV O : pasien sudah tidak terlalu
sering meringis

Selasa, S : pasien mengatakan tidak

7-8-21 1,2 08.00 Cek TTV mengeluhkan apa-apa

O : pasien terlihat sehat
S : pasien mengatakan tidak
merawat luka post
2 09.00 merasakan nyeri
operasi
O : pasien tidak meringis
S : pasien memahami
menjelaskan tanda dan penjelasan tentang tanda dan
2 10.00
gejala infeksi gejala infeksi
O: pasien terlihat paham
Mengobservasi dan S : pasien mengatakan tidak
monitor tanda dan merasakan sakit atau nyeri
1,2 13.30 gejala infeksi lokal O : pasien terlihat tidak
dan sistemik merasakan sakit dan tidak
terlihat tanda infeksi
S : pasien mengatakan bahwa
mengajarkan cara
dia paham
1,2 13.45 memeriksa kondisi
O : pasien terlihat memahami
luka atau luka operasi
penjelasan
 CATATAN  PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN        : Ny.N

NO.REKAM MEDIK :   549619
KODE
TGL JAM EVALUASI / SOAP
NDx
S = pasien mengatakan masih merasakan sedikit
nyeri

O = pasien tidak meringis lagi

A = masalah teratasi sebagian

8-9-21 P = intervensi dilanjutkan

1 07.30
-Memberikan terapi nonfarmakologis

- mengukur TTV

- berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgetik

2 07.30 S = pasien mengatakan sudah tidak terlalu

 merasakan sakit pada luka post operasi

O = luka post operasi akan kering dan tidak

terlihat terdapat nanah

A = masalah teratasi sebagian

P = intervensi dilanjutkan

-pertahankan teknik aseptik

- memeriksa kondisi luka

- perawatan luka

S = pasien sudah tidak merasakan nyeri

O = pasien tidak meringis lagi

9-9-21 1 07.30
A = masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan

S = pasien mengatakan luka post operasi sudah

tidak perih

O = Jahitan luka post operasi sudah kering dan

9-9-21 2 07.30 tidak terdapat nanah

A = masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan