SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi :
Angkatan :
Jenjang :

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
UUD 1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Tridarma pada (Nama Perguruan
Tinggi); dan
3. Meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola PIP
Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kupang, 2 Desember 2021

Mengetahui, Mahasiswa
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi
Universitas Citra Bangsa

(Heryon Bernard Mbuik, M.Pd) (........................................................)