SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI / UNIT KERJA :

ALAMAT LENGKAP INSTANSI / UNIT KERJA :
INSTANSI INDUK :
BEND. GAJI / PEMB. PEMBUAT DAFTAR GAJI :
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat / Golongan. TMT :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6.* Status Perkawinan :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat lengkap :
9. T.M.T Capeg :
10. Status Kepegawaian :
*
11. Digaji menurut ( PP/SK) : PP No 15 Tahun 2019
12. Besarnya Penghasilan :
13. Jabatan :
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :
15. S.K Terakhir yang dimiliki :
16. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
17 Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Semarang,
a.n Kepala Dinas Pendidikan Pegawai yang bersangkutan
Kepemudaan dan Olahraga
Sekretaris

.................................................. ..............................................
NIP. NIP.

Catatan :

1. *Coret yang tidak perlu

2. *Apabila dapat tunjangan tulis “ DAPAT” dan tidak dapat tunjangan tulis “TIDAK”
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
TEMPAT, *DAPAT/TDK
TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILA
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL NIP / NIK DAPAT PEKERJAAN
PERKAWINAN KE N BULAN
LAHIR TUNJANGAN

1.

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (Ak), Anak angkat (Aa), Anak tiri (At) yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji, maupun yang
masih menjdi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
DARI *DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH /
PENGADI
TEMPAT TANGGAL JENIS STATUS ISTRI TDK TDK
NO. NAMA ANAK LAN
LAHIR LAHIR KELAMIN ANAK /SUAMI DAPAT SEKOLAH
KAWIN BEKERJA / KULIAH (KHUSUS
KE TUNJ.
Aa) Tgl. No.