BPJS Kesehatan Cab.

MALANG FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

TINGKAT PERTAMA

Nomor :
FPK P191100
0026916
Provid
er : SISIR
Bulan :
Pelaya Novemb
nan er 2019
Pelaya : RJTP
nan
: 37
Total
Data : Rp.
1.555.00
Total 0
Tagiha
n
TENA
TAN TIND
NoKunjung HA GA BIA
NAMA GGA AKA
an SIL MEDI YA
L N
S
043300011 FAIDAT 02/11 Pelay SRI Rp.
119P00001 UN /2019 anan FATIM 50.
7 NAZILAH ANC AH 000
4 YULIA
(Emp STUT
at) Y
043300011 MILA 04/11 Pelay SRI Rp.
119P00004 FITRIA /2019 anan FATIM 50.
4 ANC AH 000
3 YULIA
(Tiga) STUT
Y
043300011 DWI WIJI 04/11 Pelay SRI Rp.
119P00004 ASTUTI /2019 anan FATIM 50.
5 ANC AH 000
3 YULIA
(Tiga) STUT
Y
043300011 NINA 04/11 Pelay SRI Rp.
119P00005 SUMARL /2019 anan FATIM 50.
3 IN ANC AH 000
DARTAN 4 YULIA
TI (Emp STUT
at) Y
043300011 IKA 06/11 Pelay SRI Rp.
119P00011 KURNIA /2019 anan FATIM 50.
3 WATI ANC AH 000
1 YULIA
(Satu STUT
) Y
043300011 HINDUN 11/11 Pelay SRI Rp.
119P00019 SHOLIK /2019 anan FATIM 50.
3 HA ANC AH 000
2 YULIA
(Dua) STUT
Y
043300011 SUPIAT 12/11 Pelay SRI Rp.
119P00021 UN /2019 anan FATIM 50.
2 ANC AH 000
1 YULIA
(Satu STUT
) Y
DEWI SRI
Pelay
PRABAN FATIM
043300011 anan Rp.
INGTYA 12/11 AH
119P00022 ANC 50.
S /2019 YULIA
5 3 000
ANGGA STUT
(Tiga)
RINI Y
043300011 DINA 12/11 Pelay SRI Rp.
119P00024 WAHYU /2019 anan FATIM 50.
0 NI ANC AH 000
3 YULIA
(Tiga) STUT
Y
043300011 RAHMAT 13/11 Pelay SRI Rp.
119P00025 UL /2019 anan FATIM 50.
6 HANIFA ANC AH 000
H 3 YULIA
(Tiga) STUT
Y
043300011 LISWATI 13/11 Pelay SRI Rp.
119P00026 N /2019 anan FATIM 50.
6 ANC AH 000
2 YULIA
(Dua) STUT
Y
043300011 SUS 15/11 Pelay SRI Rp.
119P00030 WAHANI /2019 anan FATIM 15.
1 K KB : AH 000
Sunti YULIA
k STUT
Y
043300011 DWI WIJI 15/11 Pelay SRI Rp.
119P00031 ASTUTI /2019 anan FATIM 50.
2 ANC AH 000
3 YULIA
(Tiga) STUT
Y
043300011 SURINI 16/11 Pelay SUMA Rp.
119P00032 /2019 anan RMI 15.
4 KB : 000
Sunti
k
043300011 SRI 16/11 Pelay dr. Rp.
119P00032 RAHAYU /2019 anan ANTO 50.
8 ANC NIA 000
3 JUNIT
(Tiga) AD
043300011 SITI 18/11 Pelay SUMA Rp.
119P00033 NURCH /2019 anan RMI 50.
0 AYATIN ANC 000
 4
(Emp
at)

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

043300011119P000347 HERDINA EKA PHARAMITA 18/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000379 WILDANUL LAILA 19/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000411 LISWATIN 20/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000423 ROCHMAH AGUSTINAH 20/11/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000445 LULUK INDRIANI 21/11/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 50.000

043300011119P000470 LISTIANI 22/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000481 SRIANA 22/11/2019 Pelayanan KB : Suntik SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 15.000

043300011119P000526 ELSA ACHMAD PUTRI 25/11/2019 Pelayanan KB : Suntik SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 15.000

043300011119P000532 YAYUK SETYOWATI 25/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 50.000

043300011119P000537 YETI IRAWATI 25/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 50.000

043300011119P000565 PUJIATI 26/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 50.000

043300011119P000582 WIWIK ANDRIYANI 26/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 50.000

043300011119P000585 KRISTINA RAMADYANTI 26/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 50.000

043300011119P000599 SUSILOWATI 27/11/2019 Pelayanan KB : Suntik SUMARMI Rp. 15.000

043300011119P000609 NANIK SUGIATI 27/11/2019 Pelayanan KB : Suntik SUMARMI Rp. 15.000

043300011119P000613 RINDA TRI PRASETYOWATI 27/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000622 ENDRA WIJAYA BUDIATI 27/11/2019 Pelayanan KB : Suntik SUMARMI Rp. 15.000

043300011119P000634 BAYI NYONYA WINARNI 28/11/2019 Pelayanan PNC 2 (Dua) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 25.000

043300011119P000636 WINARNI 28/11/2019 Pelayanan PNC 2 (Dua) SRI FATIMAH YULIASTUTY Rp. 25.000

043300011119P000643 ERNAWATI 29/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SUMARMI Rp. 50.000

043300011119P000655 RETNONINGSIH 30/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. ANTONIA JUNITA D Rp. 50.000
Tanggal terima FPK, Tanggal, 07/12/2019
Verifikator Pengaju Klaim