Kode Rek : 1.02.01.16.29.5.2.2.15.

01

KWITANSI

Nomor : / 16.29 / 2017

Sudah Diterima Dari : KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jumlah Uang : DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Desk Usulan Obat Puskesmas Larangan T.A 2017
ke Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan
Dengan bukti terlampir :

JML TOTAL
NO NAMA NIP GOL JABATAN BIAYA TANDA TANGAN
HARI BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelola Obat
1 YAYUK DWI ASTUTIK 19771212 201001 2 012 II/d 40,000 1 40,000 1
Puskesmas Larangan

Pengelola Gudang Obat

2 SAHRUL MUNIR 19700115 200701 1 024 II/c
Puskesmas Larangan
40,000 1 40,000 2

JUMLAH 80,000

Terbilang : 80,000

Pamekasan, 03 April 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar Kuasa Pengguna Anggaran

(PPTK) Bendahara Pengeluaran (KPA)

H. ABD. GAFFAR CICIK MASWIYAH ERLINA SST, MM

NIP. 19680315 199303 1 009 NIP. 19741005 200701 2 022 NIP. 19710501 199003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM 8 Larangan 69384 Pamekasan
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com
Website : pkmlarangan.pamekasankab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / 712 / 432.302.14 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Larangan

Menugaskan Saudara :

1. N a m a : Ach. Syafii
NIP : -
Pangkat / Golongan : Kontrak BOK
Jabatan : Akuntan UPT Puskesmas Larangan

Untuk : Menyetor Klaim BPJS

Hari/Tanggal : Rabu / 06 Oktober 2021
Pukul : 10.00 WIB s.d selesai
Tempat : Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pamekasan

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 06 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

KABUPATEN PAMEKASAN

ERLINA, SST, MM
Pembina
NIP. 19710501 199003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM.08 Larangan 69384 Pamekasan
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 440 / 712 / 432.302.14 / 2021

1. Pejabat berwenang yang pemberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah Cicik Maswiyah/19741005 200701 2 022

3. a. Pangkat / Golongan / ruang gaji a. Kontrak BOK

b. Jabatan / Instansi b. Akuntan UPT Puskesmas Larangan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Menyetor Klaim BPJS

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Larangan

b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pamekasan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Oktober 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 06 Oktober 2021

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

1. ……………………………………….................................1. ……………………………………
1. ………………………………………………

2. ……………………………………….................................2. ……………………………………
2. ………………………………………………

3. ……………………………………….................................3. ……………………………………
3. ………………………………………………

4. ……………………………………….................................4. ……………………………………
4. ………………………………………………

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 06 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

 KABUPATEN PAMEKASAN

ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Larangan
(Tempat Kedudukan)
ke :
Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pamekasan

Pada Tanggal : 06 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN

KABUPATEN PAMEKASAN

ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002

Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pamekasan

II. Tiba di : Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pamekasan II. Berangkat dari :

Pada Tanggal : 06 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Larangan

Kepala : Pada Tanggal : 06 Oktober 2021
Kepala :

III. Tiba di : III. Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0

0
0
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0

0
0
V. Tiba di : V. Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Larangan
Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
Kepala : 0

0
0
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Larangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar - benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 06 Oktober 2021 semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala : sesingkat - singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS LARANGAN Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Lain Yang Ditunjuk
 ERLINA, SST, MM ERLINA, SST, MM
NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19710501 199003 2 002

VII. Lain - lain

VIII. Perhatian :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kesengajaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Tanggal Perjalanan :

2. Unit kerja yang dikunjungi :

3. Maksud / Tujuan :

4. Hasil kunjungan :

5. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Pamekasan, .. …………... 201

Pelapor;