SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telephone :

Setelah saya mendapat informasi ini tentang keadaan pasien :

1. Tujuan ingin melakukan tindakan :
a. menunda / mencegah kehamilan
b. menjarangkan kehamilan serta
c. menghentikan / mengakhiri kehamilan atau kesuburan

2. Pemberian Kb pil kombinasi ini berdasarkan pilihan klien, yang di minum secara
peroral yang mengandung hormon progesteron dan esterogen. Pil kb terdiri dari 21
pil untuk di konsumsi setiap hari pada waktu yang sama selama 21 hari. Setelah ibu
menghabiskan satu strip pil kb berisi 21 pil, ibu berhenti selama 7 hari dan
selanjutnya mulai mengkonsumsi strip yang baru.

3. Cara kerja KB pil kombinasi

a. Mencegah Implantasi
b. Menghambat Ovulasi
c. Mengentalkan lendir serviks
d. Memperlambat transportasi ovum
e. Menekan perkembangan telur yang telah di buahi

4. Efek samping KB pil kombinasi :

a. Peningkatan resiko trombosis vena, emboli paru, serangan jantung,stoke dan
kanker leher rahim
b. Peningkatan tekanan darah dan retensi cairan
 c. Pada kasus-kasus tertentu dapat menimbulkan depresi , perubahan suasana hati
dan penurunan libido
d. Mual
e. Perdarahan bercak darah atau spotting
f. Pusing
g. Amenora
h. Nyeri payudara
i. Kenaikan berat badan
j. Bagi ibu menyusui dapat menyebabkan terganggunya pengeluaran asi

5. Prognosa yang dapat terjadi / kegagalan :

Jenis Kb pil ini tidak 100% dapat mencegah kehamilan.

Maka saya sebagai Menyatakan setuju / tidak setuju dengan tindakan yang
akan di lakukan.

Yogyakarta 20
Petugas Kesehatan Pasien / Klien