KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIN 27 ACEH SELATAN

JL. TAPAKTUAN - MEULABOH DESA SAWANG II
Kecamatan Sawang, Kabupaten Aceh Selatan - Aceh

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ADAM AL FATA

2. NIS : 1111110100061431
3. NISN : 3155455950
4. Tempat Tanggal Lahir : Tapaktuan, 09 Maret 2015
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :2
9. Alamat Peserta Didik : Sawang II
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal : Tk Dharma Wanita
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :I
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Indra Nofi Andi Saputra
b. Ibu : Irawati, SP
14. Alamat Orang Tua : Sawang II
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pedagang
b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa : Indra Nofi Andi Saputra
Pekerjaan Wali : Pedagang
Alamat Wali Siswa : Sawang II

Sawang II,
Kepala Madrasah

Foto
3x4

ROSITA, S.Pd.I
NIP. 196402061999052001

. _ ADAM AL FATA _ 3155455950 Halaman 1