PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TODANAN
Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296)4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

CEKLIST PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU PETUGAS KLINIS TERHADAP SOP

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN OLEH PETUGAS RUANG PELAYANAN

Nama Pelaksana :

Tanggal Penilaian :

PENILAIAN
Langkah Kegiatan
No
Ya Tidak
1 Apakah Dokter/dokter gigi/perawat/bidan/petugas farmasi
menanyakan nama, tanggal lahir, dan alamat
pasien ?
2 Apakah Dokter/dokter gigi/perawat/bidan/petugas farmasi
mencocokkan nomor rekam medis dan jawaban
pasien dengan data yang tertera pada gelang
pasien ?
NILAI

Ketua Pelaksana Ruang

Farmasi

….………………………..