PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIGUNUNG
Jln Lintas Palembang – Jambi KM 137 SriGunung Kec. Sungai Lilin Musi Banyuasin KP. 30755
Email : puskesmas.srigunung@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / PKM-SG/ XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aladin

Nip : 19840323 201407 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata /III.C
Jabatan : Kepala Uptd Puskesmas Srigunung
Dengan ini Memberikan Rekomendasi Kepada:

Nama : Damar Libriyanto

Tempat/ TanggalLahir : Wonosobo, 05 Maret 1990
Pendidikan : Sarjana keperawatan
Alamat : Desa Berlian Makmur Rt/Rw. 007/003 Kec. Sungai Lilin

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada nama tersebut diatas, untuk menjadi
dokter di Pusksmas Srigunung dikarenakan bahwa benar di Puskesmas Srigunung
membutuhkan tenaga perawat. Dan nama tersebut tanggap dan berkompeten dibidangnya.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Srigunung, Desember 2020

Kepala Puskesmas Srigunung

dr. ALADIN
NIP. 19840323 201407 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIGUNUNG
Jln Lintas Palembang – Jambi KM 137 SriGunung Kec. Sungai Lilin Musi Banyuasin KP. 30755
Email : puskesmas.srigunung@gmail.com

Nomor : 542/PKM-SG/XII/2020 Srigunung, Desember 2020

Perihal : Permohonan Izin Praktek Ahli Kepada Yth,
Teknologi Laboratorium Medik Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :Erni Puspita Sari
Alamat :Kel.sungai lilin jaya RT/007.RW/002 Lilin Asri
Tempat/ tanggal lahir : Palembang/ 27 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Analis kesehatan
No. KTP : 1607105705910002
No. HP dan Email : 083177196865
Tempat Kerja : Puskesmas Srigunung
Alamat Tempat Kerja :Jln.Lintas Palembang – Jambi KM. 137

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai pengajuan permohonan Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium Medik sebagai berikut :
1. Surat permohonan di atas materai 6000,-
2. Fotocopy Lunas PBB
3. Fotocopy STR ATLM
4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
5. Surat keterangan bekerja di Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan
6. Surat Keterangan Sehat
7. Rekomendasi Organisasi Profesi
8. Rekomendasi dari atasan tempat bekerja
9. FotoCopy KTP
10. Pas Photo 4 X 6 Sebanyak 2 (dua) Lembar
11. Fotocopy NPWP
12. Melampirkan SIP lama Jika diperpanjang

Pemohon

Erni Puspita Sari, AM.AK

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIGUNUNG
Jln Lintas Palembang – Jambi KM 137 SriGunung Kec. Sungai Lilin Musi Banyuasin KP. 30755
Email : puskesmas.srigunung@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 538/ PKM-SG/ XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aladin

Nip : 19840323 201407 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata /III.C
Jabatan : Kepala Uptd Puskesmas Srigunung
Dengan ini Memberikan Rekomendasi Kepada:

Nama : Karisa Arteha Liusukada

Tempat/ TanggalLahir : Musi Banyuasin, 24 Maret 1996
Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : DesaBumi Kencana Rt/Rw. 004/001 Kec. Sungai Lilin

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada nama tersebut diatas, untuk menjadi
dokter di Pusksmas Srigunung dikarenakan bahwa benar di Puskesmas Srigunung
membutuhkan tenaga dokter. Dan nama tersebut tanggap dan berkompeten dibidangnya.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Srigunung, Desember 2020

Kepala Puskesmas Srigunung

dr. ALADIN
NIP. 19840323 201407 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIGUNUNG
Jln Lintas Palembang – Jambi KM 137 SriGunung Kec. Sungai Lilin Musi Banyuasin KP. 30755
Email : puskesmas.srigunung@gmail.com

Nomor : 540/PKM-SG/XII/2020 Srigunung, Desember 2020

Perihal : Permohonan Izin Praktek Dokter Umum Kepada Yth,
Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Karisa Arteha Liusukada
Alamat : DesaBumi Kencana Rt/Rw. 004/001 Kec. Sungai Lilin
Tempat/ tanggal lahir : Musi Banyuasin, 24 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Dokter Umum
No. KTP : 1606076403960001
No. HP dan Email : 0822-8009-0591
Tempat Kerja : Puskesmas Srigunung
Alamat Tempat Kerja : Jln.Lintas Palembang – Jambi KM. 137

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai pengajuan permohonan Izin Praktek Dokter
Umum, yang beralamat di Puskesmas Srigunung Jln. Lintas Palembang – Jambi Km137.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan di atas materai 6000,-
2. Fotocopy Akta Pendirian
3. Pas Photo 4 X 6 Sebanyak 2 (dua) Lembar
4. FotoCopy KTP
5. Fotocopy NPWP Badan atau Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem
konfirmasi status wajib pajak
6. Fotocopy Bukti Iuran BPJS
7. Profil Meliputi : Struktur Organisasi Kepengurusan, Tenaga Kesehatan, Sarana dan
Prasaranan, Peralatan
8. Fotocopy STR Dokter yang masih berlaku
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10. Dokumen Kajian Lingkungan
11. FotoCopy PBB
12. FotoCopy IMB
13. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
Demikian kami sampaikan permohonan atas perhatian dan perkenan, kami ucapkan
trimakasih.

Pemohon
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIGUNUNG
Jln Lintas Palembang – Jambi KM 137 SriGunung Kec. Sungai Lilin Musi Banyuasin KP. 30755
Email : puskesmas.srigunung@gmail.com

dr. Karisa Arteha Liusukada

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / PKM-SG/ XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aladin

Nip : 19840323 201407 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata /III.C
Jabatan : Kepala Uptd Puskesmas Srigunung
Dengan ini Menerangkan bahwa:

Nama : Karisa Arteha Liusukada

Tempat/ TanggalLahir : Musi Banyuasin, 24 Maret 1996
Pendidikan : Dokter Umum
No. STR : 1621100120220099
Masa Berlaku STR : 24 Maret 2024
No. HP : 0822-8009-0591
Alamat : DesaBumi Kencana Rt/Rw. 004/001 Kec. Sungai Lilin
Benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bekerja di Uptd Puskesmas Srigunung
terhintung 21 November 2020
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada nama tersebut diatas, untuk menjadi
dokter di Pusksmas Srigunung dikarenakan bahwa benar di Puskesmas Srigunung
membutuhkan tenaga dokter. Dan nama tersebut tanggap dan berkompeten dibidangnya.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIGUNUNG
Jln Lintas Palembang – Jambi KM 137 SriGunung Kec. Sungai Lilin Musi Banyuasin KP. 30755
Email : puskesmas.srigunung@gmail.com

Srigunung, Desember 2020

Kepala Puskesmas Srigunung

dr. ALADIN
NIP. 19840323 201407 1 002