LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN

DAN NYAMAN

NAMA : NABILA RIZA DAMAYANTI

NIM : 18010067
PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera

fisik dan psikologis (Poetter dan Perry, 2010). Nyaman adalah keadaan ketika

individu mengalami sensasi yang menyenangkan dalam berespon terhadap

suatu rangsangan berbahaya (Lynda dan Moyet, 2007).

Kalcoba (1992) (dalam Potter & Perry, 2010) mengungkapkan

kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya

kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan

yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah

terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah

dan nyeri).

Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipertermia atau

hipotermia. Hal ini dipengarihi perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh

pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

Etiologi BBLR

Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016)

penyebab Gangguan Rasa Nyaman adalah:

1. Gejala penyakit.

2. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.

3. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan

4. pengetahuan).
 5. Kurangnya privasi.

6. Gangguan stimulasi lingkungan.

7. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).

8. Gangguan adaptasi kehamilan.

B. Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (mual) dapat dibagi menjadi 2 (dua)

yaitu sebagai berikut (PPNI, 2016):

1. Gejala dan tanda mayor:

Data subjektif:

a. Mengeluh tidak nyaman

b. Mengeluh mual

c. Mengeluh ingin muntah

d. Tidak berminat makan

Data objektif:

(tidak tersedia)

2. Gejala dan tanda minor

Data subjektif:

a. Merasa asam di mulut

b. Sensasi panas/dingin

c. Sering menelan

Data objektif:

a. Saliva meningkat

b. Pucat
 c. Diaphoresis

d. Takikardi

e. Pupil dilatasi

C. Patofisiologi dan WOCR

Rasaaman dan nyaman merupakan merupakan keadaan terpenuhinya

kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan yang dapat

meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telah terpenuhi),

dan transenden. Kenyamanan seharusnya dipandang secara holistic yang mencakup

empat aspek yaitu:

a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh

b. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial

c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri

seorang yang meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan

d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal

manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur ilmiah

lainnya.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan perawat telah

memberikankekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan.

 D. Pengkajian Keperawatan

Menurut (Ardiansyah, 2012) yang harus dikaji pada klien yang mengalami

penyakit gastritis adalah:

Pengkajian (Anamnesis)

1) Biodata

Pada biodata, bisa diperoleh data tentang identitas pasien meliputi nama pasien,

tempat tanggal lahir, alamat, umur pasien, jenis kelamin pasien, pekerjaan pasien,

pendidikan pasien, status kawin pasien, agama dan asuransi kesehatan. Selain itu

juga dilakukan pengkajian tentang orang terdekat pasien.

2) Keluhan utama

Selama pengumpulan riwayat kesehatan, perawat menanyakan kepada pasien

tentang tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Setiap keluhan harus ditanyakan

dengan detail kepada pasien disamping itu diperlukan juga pengkajian mengenai

keluhan yang disarasakan meliputi lama timbulnya.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada riwayat penyakit sekarang, perawat mengkaji apakah gejala terjadi pada waktu

yang tertentu saja, seperti sebelum atau sesudah makan, ataupun setelah mencerna

makanan pedas dan pengiritasi dan setelah mencerna obat tertentu atau setelah

mengkonsumsi alhohol.

4) Riwayat penyakit dahulu

Untuk mengkaji riwayat penyakit dahulu atau riwayat penyakit sebelumnya,

perawat harus mengkaji apakah gejala yang berhubungan dengan ansietas, stress,
alergi, makan atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat. Selain itu

perawat juga harus mengkaji adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau

pembedahan lambung

5) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam riwayat kesehatan keluarga perawat mengkaji riwayat keluarga yang

mengkonsumsi alkohol, mengidap gastritis, kelebihan diet, serta diet sembarangan.

Selain itu perawata juga mananyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh

keluarga.

Selain pengkajian riwayat harus bisa diseimbangkan sesuai dengan kebutuhan

seorang pasien. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang membantu

perawat dalam mengumpulkan suatu data (Wijaya & Putri, 2013).

b. Pengkajian pola-pola fungsi Gordon adalah:

1) Pola Persepsi Kesehatan

Persepti terhadap adanya arti kesehatan, penatalaksanaan kesehatan serta

pengatahuan tentang praktek kesehatan.

2) Pola nutrisi

Mengidentifikasi masukan nutrisi dalam tubuh, balance cairan serta elektrolit.

Pengkajian meliputi: nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual,

muntah, kebutuhan jumlah zat gizi.

3) Pola eliminasi

Menjelaskan tentang pola fungsi ekskresi serta kandung kenih dan kulit. Pengkajian

yang dilakukan meliputi: kebiasaan deddekasi, ada tidaknya masalah defekasi,

masalah miksi (oliguria, disuri), frekuensi defekasi dan miksi. Karakteristik urine
dan feses, pola input cairan, masalah bau badan.

4) Pola latihan-aktivitas

Menggambarkan tentang pola latihan, aktivitas, fumgsi pernapasan. Pentingnya

latihan atau gerak dalam keadaan sehat maupun sakit, gerak tubuh dan kesehatan

berhubungan dengan satu sama lain. Kemampuan klien dalam menata dirinya

sendiri apabila tingkat kemampuannya: 0: mandiri, 1: dengan alat bantu,2: dibantu

orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung dalam melakukan ADL,

kekuatan otot dan ROM, riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama dan kedalaman

napas, bunyi napas, riwayat penyakit paru.

5) Pola kognitif perseptual

Menjelaskan tentang persepsi sendori dan kognitif. Pola ini meliputi pengkajian

fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap

tubuh. Dan pola kognitif memuat kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa

peristiwa yang telah lama atau baru terjadi.

6) Pola istirahat dan tidur

Menggambarkan pola tidur serta istirahat pasien. Pengkajian yang dilakukan pada

pola ini meliputi: jam tidur siang dan malam pasien, masalah selama tidur, insomnia

atau mimpi uruk, penggunaan obat serta mengaluh letih.

7) Pola konsep diri-persepsi diri

Menggambarkan sikap tentan diri sendiri serta persepsi terhadap kemampuan diri

sendiri dan kemampuan konsep diri yang meliputi: gambaran diri, harga diri, peran,

identitas dan ide diri sendiri.

8) Pola peran dan hubungan

Menggambarkan serta mengatahui hubungan pasien serta peran pasien terhadap

anggota keluarga serta dengan masyarakat yang berada dalam lingkungan sekitar

tempat tinggalnya.

9) Pola reproduksi atau seksual

Menggambarkan tentang kepuasan yang dirasakan atau masalah yang dirasakan

dengan seksualitas. Selain itu dilakukan juga pengkajian yang meliputi: dampak

sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan payudara sendiri, riwayat

penyakit hubungan seks, serta pemeriksaan genetalia.

10) Pola koping dan Toleransi Stres

Menggambarkan tentang pola cara menangani stress, yang meliputi dengan cara:

interaksi dengan orang terdekat menangis, dam lain sebagainya.

11) Pola keyakinan dan nilai

Menggambarkan tentang pola nilai dan keyakinan yang dianut. Menerangkan sikap

serta keyakinan yang dianaut oleh klien dalam melaksanakan agama atau

kepercayaan yang dianut.

c. Pemeriksaan Fisik menurut (Ardiansyah, 2012) adalah:

1) Kesadaran: pada awalnya compos mentis, adalah perasaan tidak berdaya.

2) Respirasi: tidak mengalami gangguan.

3) Kardiovaskuler: hipotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian

kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, dan kulit/ membrane

mukosa berkeringat (status shock, nyeri akut).

4) Persarafan: sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,

disorientasi/bingung, dan nyeri epigastrium.

5) Pencernaan: anoreksia, mual, muntah yeng disebabkan karena adanya luka

duodenal, nyeri pada ulu hati, tidak toleran terhadap adanya makanan seperti

cokelat dan makanan pedas serta membran mukosa kering.

d. Faktor pencetus

Faktor-faktor pencetus dari gangguan ini menurut (Ardiansyah, 2012) yaitu:

1) Makanan, rokok, alkohol, obat-obatan, dan stresor (faktor-faktor pencetus

stress).

20

2) Kondisi psikologis.

3) Musculoskeletal (ditunjukkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan)

4) Integritas ego, yaitu faktor stress akut, kronis, dan perasaan tidak berdaya.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap adanya
pengalaman dan respon individu, keluarga ataupun komunitas terhadap masalah
kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis
keperawatan adalah bagian vital dalam menentukan proses asuhan keperawatan
yang sesuai dalam membantu pasien mencapai kesehatan yang optimal. Menging
Pemeriksaan Diagnostic

Menurut Pantiawati (2010) Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

antara lain :

a. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan

reflek dan maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk

mengetahui apakah bayi itu prematuritas atau maturitas

b. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes

pada ibu yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens

terakhirnya.

c. Darah rutin, glokoa darah, kalau perlu dan tersedia faslitas diperiksa kadar

elektrolit dan analisa gas darah.

d. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen untuk melihat bayi

lahir tersebut diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang

bulan dimulai pada umur 8 jam atau dapat atau diperkirakan akan terjadi

sindrom gawat nafas.

E. Penatalaksanaan Medis

Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah

menurut Proverawati (2010), dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:

1. Mempertahankan suhu tubuh bayi

Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi

hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan

baik, metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena

itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas

badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi

prematuritas dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol

yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru yaitu perawatan

bayi baru lahir seperti bayi kanguru dalam kantung ibunya.

2. Pengawasan Nutrisi atau ASI

Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil,

enzim pecernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/

kg BB (Berat Badan) dan kalori 110 gr/ kg BB, sehingga pertumbuhannya

dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan

didahului dengan menghisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah,

sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan

frekuensi yang lebih sering.  ASI merupakan makanan yang paling utama,

sehingga ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya

kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-

lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang

diberikan sekitar 200 cc/ kg/ BB/ hari.

3. Pencegahan Infeksi

Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh

yang lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi

belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak

pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas atau

BBLR. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara

khusus dan terisolasi dengan baik.

 4. Penimbangan Ketat

Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi

dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan

berat badan harus dilakukan dengan ketat.

5. Ikterus

Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya

belum matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara

efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia,

memar hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan

kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila

ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat.

6. Pernapasan

Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada

penyakit ini tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus

dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus

dipaparkan untuk mengobserfasi usaha pernapasan.

7. Hipoglikemi

Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat

badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan

pemeriksaan gula darah secara teratur.

F. Diagnosa Keperawatan

1. Hipotermia berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan

penurunan lemak tubuh subkutan.

 2. Defisit Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidak mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang

kurang.

4.

G. Intervensi

1. Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah .

a. Tujuan: suhu tubuh dalam rentang normal

b. Kriteria hasil:

1) Suhu 36-37C.

2) Kulit hangat.

3) Sianosis (-)

4) Ekstremitas hangat

c. Tindakan keperawatan:

1) Observasi tanda-tanda vital.

2) Tempatkan bayi pada incubator.

3) Awasi dan atur control temperature dalam incubator sesuai

kebutuhan.

4) Monitor tanda-tanda Hipertermi.

5) Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh.

6) Ganti pakaian setiap basah

7) Observasi adanya sianosis.

2. Deficit nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas.

a. Tujuan : Nutrisi dapat terpenuhi

b. Kriteria hasil:

1) Reflek hisap dan menelan baik

2) Muntah (-)

3) Kembung (-)

4) BAB lancar

5) Berat badan meningkat 15 gr/hr

6) Turgor elastis

c. Tindakan keperawatan:

1) Observasi intake dan output.

2) Observasi reflek hisap dan menelan.

3) Beri minum sesuai program

4) Pasang NGT bila reflek menghisap dan menelan tidak ada.

5) Monitor tanda-tanda intoleransi terhadap nutrisi parenteral.

6) Kaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral

7) Kaji kesiapan ibu untuk menyusu.

8) Timbang BB setiap hari.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.

a. Tujuan: tidak terjadi infeksi

b. Kriteria hasil:

1) Suhu 36-37C
 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi.

3) Leukosit 5.000-10.000

c. Tindakan keperawatan:

1) Kaji tanda-tanda infeksi.

2) Isolasi bayi dengan bayi lain.

3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.

4) Gunakan masker setiap kontak dengan bayi.

5) Cegah kontak dengan orang yang terinfeksi.

6) Pastikan semua perawatan yang kontak dengan bayi dalam

keadaan bersih/steril.

7) Kolaborasi dengan dokter.

8) Berikan antibiotic sesuai program.

 DAFTAR PUSTAKA

Jumiarni.2006. Asuhan Keperawatan Perinatal.Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono.2006.Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal.Jakarta : YBP –SP

Pantiawati, I. 2010. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha

Medika

Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. (2010). Pedoman Pelayanan Medis

Ikatan Dokter Anak Indonesia.Jakarta: IDAI

Proverawati, A., Ismawati, C. 2010. Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta:

Nuha Medika

Surasmi A., Handayani S., Kusuma H.2005. Perawatan Bayi Resiko Tinggi.

Jakarta: EGC