Form 007 Laporan Kecelakaan Kerja

Rev 00

Nomor Kecelakaan: 010

Tanggal Kecelakaan: 5 Oktober 2021 Jenis kecelakaan:  Pekerja

Waktu Kecelakaan: 10:15  Lingkungan
Dilaporkan kepada: Pemilik perusahaan
 Lainnya, jelaskan:
furniture
Lokasi Kejadian: perusahaan furniture
Nama Pelapor: Herdian Shidiq
Dilaporkan kepada: Ammar

Dampak Kecelakaan:
 Near Miss  Luka berat  Kehilangan anggota tubuh
 Luka ringan  Cacat  Kematian
 Kerusakan alat  Kerusakan tempat kerja  Kerusakan lingkungan

Uraian Kejadian Kecelakaan:

Pekerja atas nama Suhaiman melakukan pekerjaan pemotongan balok kayu menggunakan
mesin gergaji mesin besar pada pukul 10.00. Korban bekerja dengan salah seorang rekan
kerja dan menghidupkan mesin gergaji mesin besar untuk melakukan pemotongan balok
kayu. Mata pisau gergaji yang dikenakan loss dan hampir mengenai para pekerja.
 Form 007 Laporan Kecelakaan Kerja

Rev 00

Kemungkinan Penyebab Kecelakaan:

 Kelalaian Kerja  Kesalahan Prosedur  Faktor Eksternal
 Faktor Internal  Lainnya, sebutkan:

Tindakan Pencegahan Kejadian Kecelakaan Berulang

NO. TINDAKAN PIHAK TANGGAL
BERTANGGUNG PENYELESAIAN
JAWAB
A Tindakan Jangka Pendek

1 Harus memeriksa keadaan alat yang akan Petugas 5 Oktober

digunakan sebelum memulai 2021

2 Harus dilakukan pengenalan atau briefing Petugas 5 Oktober

terlebih dahulu kepada para pekerja sebelum 2021
memulai

3 Harus bekerja dengan lebih dari satu orang Petugas 5 Oktober

2021

B Tindakan Jangka Panjang

1 Apabila alat yang digunakan telah berkarat atau Petugas

memiliki banyak permasalahan maka harus
diganti

Perkiraan Kerugian/Kehilangan
Nilai Rupiah: Rp. 10.000.000,-
 Form 007 Laporan Kecelakaan Kerja

Rev 00

Diperiksa dan disetujui oleh:

Nama: M. Hafiz Hakim Tandatangan:

Jabatan: Pemilik Perusahaan furniture

Tanggal: 5 Oktober 2021