Surat Kuasa

Saya bertanda tangan dibawah ini sebagai pihak 1:

Nama : Andre Alfianto
Tempat/tanggal lahir : Pati, 17 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki – laki
NIK : 3318011712950005
Alamat : Perumahan Bumi Panggungrawi Indah blok HB no.9 Cilegon

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak 2:

Nama : Tatik Susilowati
Tempat/tanggal lahir : Grobogan, 14 Januari 1979
Alamat : Dk. Madaran RT. 006 RW. 002, Ds. Kedumulyo, Kec. Sukolilo, Kab.
Pati

Untuk mengurus perpanjangan SKCK dikarenakan posisi pihak pertama diluar domisili.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar benarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Tatik Susilowati Andre Alfianto