RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.S DENGAN DIAGNOSA CKD

DI RUANG IGD RSI PKU MUHAMMADIYAH
TEGAL

Nama : Lukman Hakim, Skep

NIM : 20149012099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YPIB MAJALENGKA
2021
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn.S DENGAN DIAGNOSA CKD
DI RUANG IGD RSI PKU MUHAMMADIYAH
TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 28 April 2021
Ruang : IGD
Mahasiswa : Lukman Hakim
B. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.S
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 34 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Kaladawa Rt 19/4 Talang, Kab. Tegal
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Tanggal masuk : 28 April 2021
j. No. Register : 211038
k. Diagnose medis : CKD (Chronic Kidney Disease)
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : Tn.N
b. Alamat : Kaladawa Rt 19/4 Talang, Kab. Tegal
c. Pekerjaan : Buruh Tani
d. Hubungan dengan pasien : Bapak
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (Look,Listen,Fell)
 Tidak terdapat adanya sumbatan jalan nafas (secret atau darah)Pasien tidak terdengar
bunyi suara snoring, gurgling, stridor, wheezing dan terasa hembusan jalan nafas.
Pasien tidak terdapatadanya sumbatan jalan nafas (secret atau darah).
2. Breathing (Look,Listen,Fell)
Irama nafastidak teratur dan cepat, terlihat pengembangan dada kanan dan kiri
simetris, RR: 34x/menit, SpO2 90
3. Circulation
TD : 196/100 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, Suhu : 36,7 °C, CRT kembali normal dalam
waktu <2 detik, tidak sianosis, akral teraba dingin, tidak terdapat perdarahan pada
pasien.
4. Disability (status neurologis)
Kesadaran : Composmentis dengan GCS (E,4 V,5 M,6)
A (Allert) : Pasien sadar penuh
V (Verbal) : Dapat mengikuti perintah
P (Paint) : Dapat merasakan nyeri
U (Unrespon) : Ada reaksi pupil dan respon terhadap cahaya
5. Exposure
Kulit tampak pucat, tidak terdapat luka pada tubuh pasien,tidak ada fraktur, tidak ada
pendarahan, terdapat edema pada tungkai kaki, nyeri di bagian kaki

D. SECONDERY SURVEY
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas

Keluhan tambahan

Klien mengeluh susah BAK, bengkak di kedua tungkai kaki dan mengeluh mual serta lemes

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD RSI PKU Muhammadiyah Tegal pada tanggal 28 April 2021 dengan keluhan
sesak nafas, lemas, mual, dan nafas pendek. Klien juga mengatakan selama satu bulan ini sering
sesak nafas dan nafsu makan menurun.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Klien memiliki riwayat kencing batu sejak satu tahun yang lalu, kencingnya keluar batu-batu kecil
banyak.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai penyakit yang sama
seperti yang diderita klien sekarang yaitu gagal ginjal.

1. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan
Istri klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksa ke puskesmas.

b. Pola Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit, klien makan 2-3 x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Klien tidak memiliki alergi
terhadap makanan. Semenjak klien dirawat di RS, klien selalu menghabiskan porsi makannya.
Klien tidak pernah mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit.

Sebelum masuk RS, klien minum 5-10 gelas sehari dengan jenis minuman air putih dan air teh.
Ketika klien masih bekerja di sawah klien selalu minum 10 gelas. Setelah dirawat di RS, klien
jarang minum. Saat ini klien dalam satu hari/24 jam menghabiskan kurang lebih 2-3 gelas. Selain
mendapatkan cairan dari intake oral, klien juga mendapatkan cairan melalui intravena dengan jenis
cairan NaCl 0,9% dengan tetesan 20 tetes/menit.

c. Pola Eliminasi
- Fekal
Sebelum masuk RS : klien BAB 1 kali/hari. Setelah dirawat di RS klien BAB 2-3 hari sekali.

- Urine
Sebelum masuk RS, klien BAK banyak dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang
banyak. Setelah dirawat di RS, klien mengatakan BAK dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan
volume yang banyak.

d. Pola Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di TT √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Selama di RS aktivitas klien
dibantu istrinya.

e. Pola Persepsi Kognitif

Klien masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam, kedua tangan masih dapat
membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul. Ingatan pasien masih baik, begitu juga dengan
pendengarannya dan penglihatannya.

f. Pola Istirahat
Klien mengatakan tidurnya tidak bermasalah dan nyenyak tetapi terkadang bangun karena ingin
BAK.

g. Pola Konsep Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarga. Bila ada masalah
klien sering mendiskusikannya dengan anggota keluarga yang lain, terutama istrinya.

h. Pola Peran dan Hubungan

Klien adalah seorang kepala rumah tangga. Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi
klien dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hal itu
dibuktikan dengan adanya saudara, tetangga, maupun teman yang menjenguk klien di RS.

i. Pola Reproduksi Seksual

Tn. S seorang laki-laki berumur 55 tahun mempunyai 1 orang istri dan 3 orang anak.

j. Pola Manajemen Koping dan Stres

 Stres terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien merasa lemah dan tidak
mampu berbuat apa-apa. Jika ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan istri.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

Tn. S beragama islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu. Setelah
Tn. S tidak melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya yang sangat lemah lemah.

2. Pemeriksaan Fisik
a. KU : lemah, Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 V5 M6)
b. Vital Sign
TD = 110/70 mmHg RR = 28 x/menit

N = 88 x/menit S = 36,5 ºC

c. Head to Toe
1) Kepala
- Rambut : hitam, pendek, tidak ada ketombe, tidak berbau.
- Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan normal,
tidak ada sekret, tidak katarak.
- Hidung : tidak ada luka, tidak ada polip, bersih, tidak ada deviasi septum.
- Mulut dan gigi : mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis.
- Telinga : simetris, tidak ada dischard, fungsi pendengaran baik.
2) Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada peningkatan JVP.
3) Thorak :
- Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada benjolan, tidak ada
otot bantu pernapasan.
- Jantung : suara jantung reguler, bunyi jantung S1 > S2, tidak ada murmur, tidak
ada gallop.
- Paru : suara paru : ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior,
terpasang nasal canul dengan Oksigen 3 l/menit
4) Abdomen : tidak ada nyeri tekan, suara peristaltik 8x/menit
5) Genitalia : tidak terpasang kateter, normal.
6) Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis
7) Kulit : Warna coklat tua, turgor kulit sedang, keringat (+), banyak kulit yang mengelupas
dan kehitaman pada kulit.
 8) Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah bebas bergerak, tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas
bawah, tidak ada atrofi otot, pada tangan kanan terpasang infuse dengan cairan NaCl 0,9% 20
tetes/menit.

Kekuatan otot:

3 3

3 3

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Darah Lengkap:
Haemoglobin : 13.30 gr/dl (11.0 – 16.3 gr/dl)
Haematokrit : 28.40 gr/dl (35.0 – 50 gr/dl)
Eritrosit : 1.63 10^6 uL (4.40 – 5.90 10^6 uL)
ESR : 55 mm/jam (0 – 15 mm/jam)
MCV : 78.5 fL (80 – 100 fL)
MCH : 22.1 pg (26 – 34 pg)
MCHC : 28.1 g/dL (32 – 36 g/dL)

Kimia Darah
Ureum : 157 mg/dl (< 71 mg/dl)
Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl)
Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)

Elektrolit
Sodium (Na) : 124 mmol/L (137 – 145 mmol/L)
Klorida (Cl) : 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L)

Analisa Gas Darah

pH 7 : 7.277 (7.360 – 7.440)
pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg)
pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
HCO3 (-) : 8.9 mmol/L (21 – 28 mmol/L)
Total CO2 : 9.5 mmol/L (24 – 30 mmol/L)
E. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Paraf
1. Rabu, DS: Ketidak Kelebihan
28-04-2021 - Klien mampuan Volume Lukman
15.30 mengatakan ginjal Cairan Hakim
susah BAK, mengsekresi
dan bengkak air dan
di bagian natrium
tungkai kaki
DO:
- Kulit klien
pucat
- Edem di
kedua tungkai
kaki
- Akral teraba
dingin
- Penurunan
berat badan
75kg>70kg
2. Rabu, DS : Penurunan Gangguan
28-04-2021 - Klien suplai O2 perfusi Lukman
15.30 mengatakan dan nutrisi jaringan Hakim
sesak nafas ke jaringan
- Mual sekunder

DO :
- Klien terlihat
lemas
- Klien terlihat
gelisah
 - RR :
34x/menit
- SPO2 : 90
TD: 196/100
mmHg, S: 36,60
C, Nadi:
100x/mnt

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Ketidak mampuan ginjal mengsekresi
air dan natrium
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder

G. INTERVENSI
No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf
1. Rabu, Kelebihan Setelah dilakukan Fluid Management
28-04-2021 Volume Cairan tindakan 1. Kaji status cairan Lukman
dengan
b.d Ketidak keperawatan klien Hakim
menimbang bb
mampuan ginjal diharapkan dapat per hari,
keseimbangan
mengsekresi air menurunkan
intake dan output,
dan natrium kelebihan volume 2. Monitor tanda
kelebihan/kekura
cairan dengan
ngan cairan.
kriteria hasil : 3. Batasi dan
jelaskan masukan
1. Klien bebas
cairan ( dengan
dari edema minum 2 gelas /
hari 600cc )
2. BB stabil
4. Anjurkan klien
3. Turgor kulit mencatat
penggunaan
normal
cairan terutama
4. Seimbang pemasukan dan
pengeluaran
antara intake
5. Kolaborasi
 dan output dengan dokter
tentang pemberian
obat diuretik.
2. Rabu, Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
28-04-2021 perfusi jaringan tindakan 2. Mengkaji penilaian Lukman
b.d penurunan keperawatan klien secara Hakim
suplai O2 dan diharapkan mampu komprehensif
nutrisi mengurangi fungsi sirkulasi
kejaringan gangguan perfusi periper. (cek
sekunder jaringan dengan nadi,oedema,tempe
kriteria hasil : ratur ekstremitas)
1. TTV dalam 3. Ubah posisi klien
batas normal setiap 2 jam
2. Tidak ada edema 4. Ajarkan banyak
3. Akral hangat minum
5. Kolaborasikan
dengan dokter
tentang pemberian
obat untuk
menurunkan TD

H. IMPLEMENTASI

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf

1. Rabu, Kelebihan 1. Memberikan S: klien

28-04-2021 Volume Cairan cairan infus mengatakan Lukman
b.d Ketidak (Nacl) 8tpm merasa sudah Hakim
mampuan ginjal 2. Memberikan nyaman
mengsekresi air obat ijeksi O: TD: 196/100
dan natrium Furosemide 1 mmHg, S: 36,60
ampl C, Nadi:
100x/mnt SPO2
 90

2. Rabu, Gangguan 1. Mengkaji TTV S:klien

28-04-2021 perfusi jaringan 2. Memberikan mengatakan Lukman
b.d penurunan obat ijeksi ISDN sedikit nyaman Hakim
suplai O2 dan O:
nutrisi - TD
kejaringan :196/135
sekunder mmhg
- HR = 100
- RR = 30

I. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
1. Rabu, Kelebihan Volume S : Lukman
28-04-2021 Cairan b.d Ketidak - klien mengatakan oedema di Hakim
16.00 mampuan ginjal tungkak kaki masih terasa
mengsekresi air oedema dan nyeri
dan natrium - volume cairan sudah berkurang
O:
- TD :160/90 mmhg
- HR = 100
- RR = 30
 - SPO2 92
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. Rabu, Gangguan perfusi S :
28-04-2021 jaringan b.d - Klien mengatakan sudah Lukman
16.00 penurunan suplai merasa nyaman Hakim
O2 dan nutrisi - Klien mengatakan sesak nafas
kejaringan berkurang
sekunder O:
- TD :160/90 mmhg
- HR = 100
- RR = 30
- SPO2 92
A : masalah belum tertasi
P: lanjutkan intervensi