Bandung, 27 Agustus 2018

Perihal: Permohonan Isbat Nikah (Voluntair)

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas

IA Bandung

di Jl. Terusan Jakarta No.120 Antapani

Bandung
Assalamu a’laikum wr.wb.
Kami bertandatangan di bawah ini :
bin , NIK: , Tempat dan Tanggal Lahir:
, , Umur Tahun, Pendidikan
terakhir , Agama Islam, Pekerjaan , Tempat
kediaman di No. , Rt. Rw. , Kelurahan

, Kecamatan , Kota , Jawa Barat;

Selanjutnya disebut sebagai…....................................PEMOHON I;

Karyati binti Anang, NIK: , Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung,

, Umur Tahun, Pendidikan terakhir ,
Agama Islam, Pekerjaan , Tempat kediaman di
No. , Rt. Rw. , Kelurahan ,
Kecamatan , Kota , Jawa Barat;
Selanjutnya di sebut Sebagai…................................PEMOHON II;

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan Nikah;

Adapun alasan/dalil-dalil permohonan Itsbat Nikah Para PEMOHON, sebagai berikut:
1. Bahwa pada hari tanggal telah terjadi pernikahan
menurut Agama Islam antara Pemohon I bin dengan
seorang perempuan yaitu Pemohon II yang bernama binti
yang dilangsungkan di Wilayah Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Sukasari, Kota Bandung;

2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut antara Pemohon I bin

berstatus Jejaka/Duda dan Pemohon II binti berstatus
Perawan/Janda. Pernikahan tersebut memakai Wali hakim Pemohon II yang
bernama disaksikan oleh Saksi-Saksi dari saksi Pemohon I yaitu
dan saksi Pemohon II bernama , ijab kabul dan
mas kawin berupa ( ), dibayar tunai;

3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai ( ) orang anak bernama:

a) ( ), lahir tanggal ;
b) ( ), lahir tanggal ;
c) ( ), lahir tanggal ;

4. Bahwa dari sejak menikah, Pemohon I bin dan Pemohon

II binti tidak bercerai dan Pemohon I bin
tidak berpoligami dan serta keduanya tidak pernah murtad;

5. Bahwa berdasarkan surat keterangan dari (KUA) Kecamatan , Kota

Bandung, Nomor: , tertanggal menyatakan
bahwa pernikahan antara Pemohon I bin dan Pemohon II
binti tidak tercatat di register KUA kecamatan Sukasari,
Kota Bandung;
6. Bahwa Pemohon I bin dan Pemohon II binti
, sangat memerlukan isbath Nikah ini untuk membuat Buku Nikah,
Akta Kelahiran Anak dan kepentingan hukum lainnya;

Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka dengan ini PEMOHON memohon

kepada Ketua Pengadilan Agama Bandung cq. Majelis Hakim Yang Memeriksa dan
Mengadili perkara ini, berkenan untuk memberikan penetapan yang amarnya
berbunyi :

PRIMAIR:

1. Mengabulkan permohonan para Pemohon;

2. Menetapkan perkawinan antara Pemohon I bin dan Pemohon
II binti yang dilangsungkan di Wilayah Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan , Kota pada tanggal Juni
adalah sah;
3. Memerintahkan antara Pemohon I bin dan Pemohon II
binti untuk mencatatakan pernikahan ke KUA setempat;
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

SUBSIDAIR :

Jika Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, PEMOHON menyampaikan terima kasih;

Waassalamu ‘alaikum wr. Wb.

Hormat kami,

Pemohon I,

bin

Pemohon II;

binti