BAB I

LANDASAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian
Setiap orang pasti pernah mengalami berbagai jenis dan tingkatan nyeri.Meski
nyeri merupakkan alasan yang umum digunakan oleh individu untuk mencari
fasilitas kesehatan,tetapi hal ini belum dapat dimengerti
sepenuhnya.Seseorsng ysng dalam keadaan nyeri dan merasa menderita akibat
nyeri tersebut akan mencoba mencari pertolongan. Bagaimana pun kita
sebagai perawat tidak bisa merasakan nyeri yang dialami orang tersebut, kita
hanya bisa menolong orang tersebut dari nyeri yang di deritanya.Berikut ini
merupakan pengertian dari nyeri menurut beberapa ahli :
1. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tiidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam halskla atau
tingkatannya,dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.(Alimul Aziz ,2009)
2. Nyeri adalah sesuatu yang bersifat subjektif;tidak ada dua orang sekalipun
yang mengalami kesamaan rasa nyeri dan tidak ada dua kejadian menyakitkan
yang mengakibatkan respons atau perasaan yang sama pada idividu.(Potter &
Perry,2010)
3. Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan
adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak
menyenangkan selama enam bulan atau kurang (Carpenito, 2006).
4. Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh, serta
mengeluarkan sisanya. Nutrisi juga dapat dikatakan sebagai ilmu tentang
makanan, zat-zat gizi, dan zat-zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, serta
keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto &
Wartonah, 2015).

1.1.2 Etiologi
1. Trauma pada jaringan tubuh
 Misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi
secara langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh
misalnya karena edema akibat terjadinya penekanan pada reseptor
nyeri.
3. Tumor
Dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan
Misalnya terjadi blokade pada arteria koronaria yang menstimulasi
reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.
5. Spasme otot
Dapat menstimulasi mekanik.

1.1.3 Fisiologis
Terdapat empat proses fisiologis dari nyeri nonsiseptif (saraf-saraf yang
menghantarkan stimulus nyeri ke otak, yang terdiri dari transduksi,
transmisi, persepsi, dan modulasi).
1. Transduksi → energi dari stimulus (suhu, kimia, mekanik) yang dapat
menyebabkan nyeri, diubah menjadi energi listrik. Tranduksi dimulai
di perifer, ketika stimulus terjadinya nyeri mengirimkan impuls yang
melewati serabut saraf nyeri perifer yang terdapat di pancaindra
(nosiseptor : saraf pancaindra yang menghantarkan stimulus nyeri ke
otak), maka akan menimbulkan potensial aksi.
2. Transmisi → kerusakan sel dapat disebabkan oleh stimulus suhu,
mekanik atau kimiawi yang mengakibatkan pelepasan neurotransmiter
eksitatori. Substansi yang peka terhadapa nyeri yang terdapat disekitar
serabut nyeri di cairan ekstra seluler, menyebarkan “pesan” adanya
nyeri dan menyebabkan inflamasi (Ren dan Dorsey, 2005). Serabut
nyeri memasuki medula spinalis melalui tulang belakang dan melalaui
beberapa rute hingga berakhir di gray metter. Ada dya macam serabut
saraf perifer yang mengontrol stimulus nyeri : yang tercepat, serabut
A-delta yang diselubungi oleh myelin dan sangat kecil; serabut C
lambat tidak diselubungi myelin. Serabut A mengirimkan sensasi yang
sangat tajam, terlokalisasi, dan jelas. Serabut C menghantarkan
impuls-impuls yang tidak terlokalisasi secara jelas, sangat panas, dan
menetap. Setelah ipuls nyeri secara normal nyeri naik ke medula
 spinals diotak; termasuk pembentukan jaringan; sistem limbik; korteks
somatosensori; dan gabungan korteks.
3. Persepsi → merupakan salah satu poin dimana seseorang sadar akan
timbulnya nyeri
4. Modulasi → termasuk dalam proses transmisi yang berfungsi sebagai
proses transmisi proses pengaktifan sinyal. Neron dibatang otak
mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke medula spinalis. Tempat
modulasi sinyal yang diketahui yaitu cavum dorsalis.

1.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi dari gangguan nyaman nyeri, yaitu:
1. Berdasarkan Lokasinya
1) Nyeri Lokal atau Setempat : nyeri yang dirasakan pada tempat yang
mengalami permasalahan.
2) Nyeri Alih atau Refered Pain : Nyeri yang dirasakan pada tempat
lain.
3) Nyeri Bayangan atau Panthom Pain : Nyeri yang dirasakan pada
anggota badan yang hilang atau amputasi.
2. Berdasarkan Impuls Nyeri
1) Nyeri Akut : Keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan
adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak
menyenangkan selama 6 bulan.
2) Nyeri Kronis : Keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri
yang menetap atau Intermitten dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
1. Berdasarkan Karakternya
1) Intracabel : Nyeri yang sulit dikurangi atau diobati
2) Insidental : Nyeri yang sewaktu-waktu timbul lalu menghilang
3) Steady : Nyeri yang timbul dan menetap lama tetapi tidak
timbul kembali
4) Proximal : Nyeri yang kuat sekali timbul selama 10 – 15
menit menghilang dan sewaktu-waktu timbul lagi
5) Prucking : Nyeri seperti tertembus pisau
6) Burning : Nyeri seperti terbakar

1.1.5 Manifestasi Klinis

1. Respon simpatis adrenal
1.) Peningkatan denyut nadi, tekanan darah, pernafasan
 2.) Keringat berlebihan
3.) Muntah
4.) Pucat
5.) Dilatasi / pelebaran pupil
2. Respon Muskular
1.) Peningkatan ketegangan otot / kekakuan
2.) Meraba
3.) Imobilisasi / membatasi gerak
4.) Menggeliat
3. Respon emosional
1.) Merintih
2.) Menangis
3.) Menyeringai

1.1.6 Cara Mengukur Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal,
seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktifitas,
dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah
skala nyeri dengan beberapa kategori menurut Kozier :
Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan (menyeringai sakit, namun masih mampu
menahan)
4-6 Nyeri sedang(menyeringai, merintih sakit)
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dikontrol dengan aktifitas yang biasa
dilakukan (memegangi area yang nyeri)
7-10 Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol (imobilisasi area nyeri)

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Rontgen.
2. Data laboratorium lengkap.

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.7 Pengkajian
1) Anamnesa
1. Keluhan Utama
 Pengkajian pada keluhan utama masalah nyeri yang dapat dilakukan
adalah riwayat nyeri, keluhan nyeri, intensitas nyeri, kualitas nyeri,
dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara
PQRST :
P : Provoking / pemicu(Apa faktor yang menyebabkan nyeri
menjadi bertambah / berkurang?)
Q : quality (Bagaimana kualitas rasa nyeri yang timbul? Apakah
seprti tersayat sayat, dipukul-pukul, diris-iris, menusuk, atau
tumpul? ). Perilaku nonverbal pada pasien yang mengalami nyeri
dapat diamati oleh perawat.
R : Region (dimana lokasi nyeri, apakah menyebar / tidak?)
S : Severity (skala) (bagaimana intensitas nyeri yang dirasakan?
Apakah nyeri berulang?)
T : Time / waktu (kapan rasa nyeri mulai muncul?)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis mencakup / mulai timbulnya masalah dan pengobatan,
gejala yang timbul saat yang ditulis letak, kualitas, kuantitas, waktu,
situasi, fakto-faktor yang memperberat / yang mengurangi, faktor
yang berhubungan dengan penyakitnya.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak-anak, dewasa
khususnya yang ada kaitanya dengan penyakit sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Kelurga
Membuat genogram tiga generasi riwayat penyakit keluarga antara
lain DM, HT, jantung.
5. Riwatyat Psikososial dan Spiritual
Psikososial menggambarakan situasi rumah dan orang terdekat,
termasuk keluarga yang terkait dengan oenyakitnya, serta spiritual
menggambarkan keyakinan beragam pandangan . nilai
kepoercayaan.
6. Pola Aktivitas Sehari-hari
1.) Nutrisi, menggambarkan masukan nutrisi keseimbangan cairan
dan elektrolit.
2.) Eliminasi, ekskresi usus dan kandung kemih
3.) Aktivitas dan Latihan, menggambarkan pola latihan dan
aktivitas
 4.) Istirahat dan Tidur, menggambarakan gambaran secara umum,
misalnya kurus, gemuk, lemah, gaya hidup, ekspresi wajah,
distress.
5.) Seksualitas / Reproduksi, menggambarkan masalah yang
aktual / dirasakan dengan seksualitas.
7. Keadaan Umum Pasien
Menggambarkan gambaran secara umum, misalnya kurus, gemuk,
lemah, gaya hidup, ekspresi wajah, distress.
8. Tanda-tanda Vital
Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi suhu tubuh,
denyut nadi, nafas dan tekanan darah (Carpenito, 2006).

2). Pemeriksaan Fisik

Perlu dilakukan pemeriksaan head to toe untuk mengetahui apakah nyeri yang dirasa
menimbulkan luka atau tidak. Selain itu respon nonverbal klien bisa dijadikan sebagai
indikator nyeri.
1) Ekspresi wajah : menutup mata rapat-rapat, menggigit bibir bawah,
seringai wajah
2) Vokalisasi : erangan, menangis, berteriak
3) Imobilisasi/gerakan tubuh : menendang-nendang, membolak-balikkan
tubuh di atas kasur)
4) Respon fisiologis : peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernapasan,
dilatasi pupil.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis(infeksi).
2) Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik(terbakar).
3) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera kimiawi(luka bakar).
Nyeri akut berhungan dengan agens cedera biologis(infeksi) (00132)

Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (international association for the study of
pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Bukti nyeri dengan menggunakan  Agens cedera biologis ( mis.,
 standar daftar periksa nyeri untuk infeksi, iskimia, neoplasma)
pasien yang tidak dapat  Agens cedera fisik ( mis.,abses,
mengungkapkannya (mis., amputasi, luka bakar, terpotong,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain mengangkat berat, prosedur
Assessment Checklist for Senior bedah, trauma, olaraga berlebihan)
with Limited Ability to  Agens cedera kimiawi( mis., luka
communicate) bakar, kapsaisin, metilen klorida,
 Diaforesis agens mustard)
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerak mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang dan kingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong –Baker
FACES, skala analog visual, skala
penilaian numerik)
 Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah,merengek, menangis
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
 frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan,saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida [CO2])
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi

1.2.3 Intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Nyeri akut berhungan dengan agens
cedera biologis(infeksi)
NOC : Kontrol Nyeri.........................................................................Kode: ( 1605 )
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah menun- kadang menun- konsis-
menun- jukkan menun- jukkan ten
jukkan jukkan menun-
jukkan
1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
INDIKATOR
160502 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
kapan
nyeri
terjadi

160501 Menggam- 1 2 3 4 5 NA
barkan
faktor
penyebab
160510 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
jurnal
harian
 untuk
memoni-
tori gejala
dari waktu
-kewaktu
160503 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
tindakan
pencegah-
an
160504 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
tindakan
pengukur-
an [nyeri]
tanpa
analgesik
160505 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
analgesik
yang
direkomen
dasikan
160513 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan
perubahan
terhadap
gejala
nyeri pada
profisional
kesehatan
160507 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan gejala
yang tidak
terkontrol
pada
profisional
 kesehatan
160508 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
sumber
daya yang
tersedia
160509 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
apa yang
terkait
dengan
gejala
nyeri
160511 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan nyeri
yang
terkontrol

NOC : Tingkat Nyeri.........................................................................Kode: ( 2102 )

Definisi : Keperahan dari nyeri yang diamati atau yang dilaporkan
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
INDIKATOR
210201 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
yang
dilapor-
kan
210204 Panjang- 1 2 3 4 5 NA
nya
episode
nyeri
210221 Menggo- 1 2 3 4 5 NA
sok area
yang
terkena
dampak
210217 Menge- 1 2 3 4 5 NA
rang dan
menang-
is
210206 Ekspresi 1 2 3 4 5 NA
nyeri
wajah
210208 Tidak 1 2 3 4 5 NA
bisa
beristira-
hat
210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA
210224 Mengeri- 1 2 3 4 5 NA
nyit
210225 Menge- 1 2 3 4 5 NA
luarkan
keringat
210226 Berke- 1 2 3 4 5 NA
ringat
berlebih-
an
210218 Mondar 1 2 3 4 5 NA
mandir
210219 Fokus 1 2 3 4 5 NA
menyem-
pit
210209 Kete- 1 2 3 4 5 NA
gangan
otot
210215 Kehilang 1 2 3 4 5 NA
an nafsu
makan
210227 Mual 1 2 3 4 5 NA
210228 Intoleran 1 2 3 4 5 NA
si
makanan
210210 Frekuen- 1 2 3 4 5 NA
si napas
210211 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
apikal
210220 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
radial
210212 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
darah

210214 Berke- 1 2 3 4 5 NA
ringat

NIC
Manajemen Nyeri (1400)
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien

Aktivitas-aktivitas
 Lakukan pengkajian nyeri  Gunakan pendekatan multi disiplin
komprehensif yang meliputi lokasi, untuk manajemen nyeri, jika sesuai
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,  Berikan informasi mengenai nyeri,
kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri seperti pada penyebab nyeri,
dan faktor pencetus berapa lama nyeri akan dirasakan,
 Observasi adanya petunjuk nonverbal dan antisipasi dari tindaknyamanan
mengenai ketidaknyamana terutama akibat prosedur
pada mereka yang tidak dapat  Kendalikan faktor lingkungan yang
berkomunikasi secara efektif dapat mempengaruhi respon pasien
 Pastikan perawat analgesik bagi terhadap ketidaknyamanan
pasien dilakukan dengan pemantauan  ( misalnya., suhu ruangan,
yang ketat pencahayaan, suara bising)
 Gunakan strategi komunikasi  Kurangi atau eliminasi faktor-
 terapeutik untuk mengetahui faktor yang dapat mencetuskan
pengalaman nyeri dan sampaikan atau meningkatkan nyeri
penerimaan pasien terhadap nyeri ( misalnya., ketakutan,kelelahan,
 Gali pengetahuan dan kepercayaan keadaan monoton, dan kurang
pasien mengenai nyeri pertimbangkan pengetahuan )
pengaruh budaya terhadap respon  Pertimbangkan keinginan pasien
nyeri tentukan akibat dari pengalaman untuk berpartisipasi, kemampuan
nyeri terhadap kualitas hidup pasien berpartisipasi, kecenderungan,
( misalnya., tidur, nafsu makan, dukungan dari orang terdekat
pengertian, perasaan, hubungan, terhadap metode dan kontraidikasi
performa kerja dan tanggung jawab ketika memilih strategi penurunan
peran) nyeri
 Gali bersama pasien faktor-faktor  Pilih dan implementasikan
yang dapat menurunkan atau tindakan yang beragam (misalnya.,
memperberat nyeri farmakologi,nonfarmakologi,
 Evaluasi pengalaman nyeri di masa interpersonal) untuk memfasilitasi
lalu yang meliputi riwayat nyeri penurunan nyeri,sesuai dengan
kronik individu atau keluarga atau kebutuhan
nyeri yang menyebabkan disability/  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
ketidakmampuan/kecatatan, dengan nyeri
tepat  Pertimbangkan tipe dan sumber
 Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri ketika memilih strategi
kesehatan lainnya, mengenai penurunan nyeri
efektifitas tindakan mengontrol nyeri  Dorong pasien untuk memonitor
yang pernah digunakan sebelumnya nyeri dan menangani nyeri dengan
 Bantu keluarga dalam mencari dan tepat
menyediakan dukungan  Ajarkan penggunaan teknik non
 Gunakan metode penilaian yang farmakologi (seperti, biofeedback,
sesuai dengan tahapan perkembangan TENS, hypnosis, relaksasi,
yang memungkinkan untuk bimbingan antisipatif, terapi musik,
memonitor perubahan nyeri dan akan terapi bermain, terapi aktivitas,
dapat membantu mengidentifikasi akupressur, aplikasi panas/dingin
faktor pencetus aktual dan pontensial dan pijatan, sebelum, sesudah dan
( misalnya., catatan perkembangan, jika memungkinkan, ketika
catatan harian) melakukan aktivitas yang
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk menimbulkan nyeri;sebelum nyeri
terjadi atau meningkat; dan
 melakukan pengkajian ketidaknyaman bersamaan dengan tindakan
pasien dan menginplementasikan penurunan rasa nyeri lainnya)
rencana monitor  Gali penggunaan metode
 Berikan individu penurun nyeri yang farmakologi yang dipakai pasien
optimal dengan peresepan analgesik saat ini untuk menurunkan nyeri
 Implementasikan penggunaan pasien  Ajarkan metode farmakologi untuk
terkontrol analgesik (PCA), jika sesuai menurunkan nyeri
 Gunakan tindakan pengontrol nyeri  Dorong pasien untuk menggunakan
sebelum nyeri bertambah berat obat-obatan penurun nyeri yang
 Berikan obat sebelum melakukan adekuat
aktivitas untuk meningkatkan  Kolaborasi dengan pasien, orang
partisipasi,namun [lakukan] evaluasi terdekat dan tim kesehatan lainnya
[mengenai] bahaya dari sedasi untuk memilih dan
 Pastikan pemberian analgesik dan atau menginplementasikan tindakan
strategi nonfarmakologi sebelum penurun nyeri nonfarmakologi,
dilakukan prosedur yang sesuai kebutuhan
menimbulkan nyeri  Pertimbangkan untuk merujuk
 Periksa tingkat ketidaknyamanan pasien, keluarga dan orang terdekat
bersama pasien, catat perubahan pada kelompok pendukung dan
dalam catatan medis pasien, sumber-sumbernya, sesuai
informasikan petugas kesehatan lain kebutuhan
yang merawat pasien  Berikan informasi yang akurat
 Evaluasi keektifan dari tindakan untuk meningkatkan pengetahuan
pengontrol nyeri yang dipakai selama dan respon keluarga terhadap
pengkajian nyeri dilakukan pengalaman nyeri
 Mulai dan memodifikasi tindakan  Libatkan keluarga dalam modalitas
pengontrol nyeri berdasarkan respon penurun nyeri, jika memungkinkan
pasien  Monitor kepuasaan pasien terhadap
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat manajemen nyeri dalam interval
untuk membantu penurunan nyeri yang spesifik
 Dorong pasien untuk mendiskusikan
pengalaman nyeri sebelumnya
 Beri tahu dokter jika tindakan berhasil
atau jika keluhan pasien saat ini
bersifat signitifikan dari pengalaman
nyeri sebelumnya
  Informasikan tim kesehatan
lain/anggota keluarga mengenai
strategi nonfarmakologi yang sedang
digunakan untuk mendorong
pendekatan preventif terkait dengan
manajemen nyeri

NIC
Manajemen Sedasi (2260)
Definisi : Pemberian sedatif, pemantuan respon klien dan pemberian dukungan
psikologis selama prosedur terapi dan diagnostik

Aktivitas- aktivitas
 Review riwayat kesehatan klien dan  Monitor tingkat kesadaran dan
hasil pemeriksaan diagnostik untuk tanda-tanda vital klien, saturasi
mempertimbangkan apakah klien oksigen dan EKG sesuai dengan
memenuhi kri-teria untuk dilakukan panduan protokol
pembiusan parsial oleh perawat yang  Monitor klien mengenai efek
telah teregistrasi lanjut obat termasuk agitasi,
 Tanyakan klien atau keluarga depresi pernapasan, hipotensi,
mengenai pengalaman pembiusan mengantuk berlebihan,
parsial sebelumnya hipoksemia, aritmia, apnea, atau
 Periksa elergi terhadap obat eksaserbasi, dari kondisi
 Pertimbangkan intake cairan dan intake sebelumnya
terakhir makan  Pastikan ketersediaan dan
 Review obat-obatan lain yang pemberian antagonis sesuia
dikomsumsi klien dan verifikasi ada dengan prosedur protokol dan
tidaknya kontraidikasi terhadap diresepkan dokter dengan benar
pembiusan  Pertimbangkan jika pasien
 Instruksikan klien dan/ atau keluarga memenuhi persyaratan untuk
mengenai efek pembiusan dipulangkan atau dipindahkan
 Dapatkan persetujuan tertulis sesuai dengan prosedur protokol

 Evaluasi tingkat kesadaran klien dan (misalnya., skala Aldrete)

refleks protektif sebelum pembiusan  Dokumentasikan tindakan dan

 Dapatkan data tanda-tanda vital, respon klien sesuai dengan

saturasi oksigen, EKG, tinggi dan berat prosedur

 badan  Pulangkan atau pindahkan pasien
 Pastikan peralatan resusitasi gawat sesuai dengan prosedur
darurat tersedia ditempat, khususnya  Berikan instruksi kepulangan
sumber pemberian oksigen 100%, secara tertulis sesuai prosedur
obat-obatan kegawatdaruratan dan
defibrillator
 Insiasi pemasangan infus
 Berikan obat-obatan sesuai protokol
yang diresepkan dokter, titrasi dengan
hati sesuai dengan respon klien

NIC
Pemberian Analgesik (2210)
Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan
nyeri

Aktivitas-aktivitas  Ajarkan tentang penggunaan

 Tentukan Lokasi, Karateristik, Kualitas analgesic, strategi Untuk
dan keparahan nyeri sebelum menurunkan efek samping, dan
mengobati pasien. harapan terkait dengan keterlibatan
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dalam keputusan pengurangan nyeri
dosis, dan frekuensi obat analgesic yang  Berikan kebutuhan Kenyamana dan
diresepkan aktivitasi lain yang dapat membantu
 Cek adanya riwayat alergi obat relaksassi untuk memfasilitasi
 Evaluasi kemampuan pasien untuk penurunan nyeri
berperan serta dalam pemulihan  Berikan analgesic sesuai waktu
analgetik, rute dan dosis dan paruhnya, terutama pada nyeri yang
keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan. berat
 Pilih analgetik (narkotik, non narkotik,  Susun harapan yang positif
atau NSAID), Berdasarkan tipe dan mengenal keefektifan analgesic
keparahan nyeri untuk mengoptimalkan repon pasien
 Tentukan analgesic sebelumnya, rute  Berikan analgesic tambahan
pemeberian, dan dosis untuk mencapai dan/atau pengobatan jika diperlukan
hasil pengurangan nyeri yang optimal untuk meningkatkan efek
 Pilih Rute Intravena daripada rute pengurangan nyeri
intramuscular, Untuk injeksi  Pertimbangkan Penggunaan infus
 pengobatan nyeri yang sering, jika terus menerus, baik sendiri atau
memungkinkan digabungkan dengan opiod bolus,
 Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain untuk mempertahankan level serum.
yang dibatasi, sesuai dengan aturan  Jalankan tindakan keselamatan pada
rumah sakit pasien yang menerima analgesic
 Monitor Tanda vital sebelum dan narkotika, sesuai kebutuhan.
setelah memberikan analgesic narkotik  Mintakan pengobatan nyeri PRN
pada pemberian dosis pertama kali atau sebelum nyeri parah
jika ditemukan tanda-tanda yang tidak  Informasikan pasien yang
biasanya mulut kering dan kostipasi mendapatkan narkotika bahwa rasa
 Dokumentasikan respon terhadap Mengantuk kadang terjadi selama 2-
analgesic dan adanya efek samping 3 Hari pertama pemberian dan
 Evaluasi dan dokumentasikan tingkat selanjutnya akan menghilang
sedasi dari pasien yang menerima  Perbaiki kesalahan pengertian /mitos
opioid yang dimiliki pasien dan anggota
 Lakukan tindakan-tindakan untuk keluarga yang mungkin keliru
menurunkan efek samping analgesic tentang Analgesik
(Misalnya, konstipasi dan iritasi  Evaluasi kefektifan analgesic
lambung) dengan interval yang teratur pada
 Kolaborasikan dengan dokter apakah setiap setelah pemberian khususnya
obat, dosis, rute pemeberian atau setelah pemberian pertama kali, juga
perubahan interval dibutuhkan, buat observasi adanya tanda dan gejala
rekomendasi khusus berdasarkan efek samping ( Misalnya, depresi
prinsip analgesic pernafasan, mual dan muntah

NIC

Bantuan Pasien Untuk Mengontrol Pemberian Analgesik (2400)

Definisi: Memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian

analgesik terkontrol

Aktivitas-aktivitas:  Monitor ketat ada tidaknya depresi

 Berkolaborasi dengan dokter, pasien pernapasan pada pasien yang
 dan anggota keluarga dalam memilih berisiko (misalnya, usia lebih dari
jenis narkotik yang akan digunakan 70 tahun; riwayat henti napas saat
 Rekomendasikan pemberian aspirin tidur; penggunaan bersama PCA
dan obat-obat anti-iflamasi dengan agen penekan fungsi sistem
nonsteroid sebagai pengganti saraf pusat, obesitas, pembedahan
narkotik, sesuai kebutuhan abdomen bagian atas atau
 Rekomendasikan penghentian pembedahan thoraks dan pemberian
pemberian opioid melalui jalur lan bolus PCA lebih dari 1 mg; riwayat
 Hindari penggunaan meperidine kerusakan ginjal, hati, paru-paru dan
hydrochloride ( Demerol) jantung)

 Pastikan bahwa pasien tidak alergi  Rekomendasikan rejimen bowel

terhadap analgesik yang akan untuk menghindari konstipasi.
diberikan  Kolaborasi dengan pasien dan
 Instruksikan pasien dan keluarga keluarga untuk memilih tipe alat
untuk memonitor intensitas, kualitas infus PCA yang sesuai
dan durasi nyeri  Instruksikan pasien dan anggota
 Instruksikan pasien dan keluarga keluarga mengenai bagaimana cara
pasien untuk memonitor laju menggunakan alat PCA
pernapasan dan tekanan darah  Bantu pasien dan keluarga untuk
 Pasang akses nasogastrik, vena, menghitung konsentrasi yang tepat
subkutan atau spinal, sesuai antara obat dan cairan, menetapkan
kebutuhan jumlah cairan yang mengalir setiap

 Validasi bahwa pasien dapat jam melalui alat PCA

menggunakan alat PCA (misalnya,  Bantu pasien dan keluarga untuk

mampu berkomunikasi, memahami memberikan dosis bolus analgesik
penejelasan dan mengikuti arahan) yang tepat

 Instruksikan pasien bagaimana  Instruksikan pasien dan keluarga

meingkatkan atau menurunkan titrasi untuk mengatur laju dasar infus yang
dosis, sesuai dengan laju pernapasan, tepat pada alat PCA
intensitas dan kualitas nyeri  Bantu pasien dan keluarga pasien
 Instruksikan pasien dan anggota untuk mengatur dosis tepat yang
keluarga terkait reaksi dan efek dibutuhkan pada alat PCA
samping dari agen pengurang rasa  Konsultasikan dengan pasien,
nyeri anggota keluarga dan dokter untuk
 Dokumnetasikan nyeri pasien, menyesuaikan interval penghentian,
jumlah frekuensi obat dan respon laju dasar dan dosis yang dibutuhkan
 terhadap pengobatan nyeri dalam
catatan perkembangannya
sesuai dengan respon pasien
 Konsultasikan dengan ahli nyeri
diklinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri.

1.2.4 Evaluasi Asuhan Keperawatan

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya
respon fisiologis yang baik, dan pasien mampu melakuakn aktivitas sehari-
sehari tanpa keluhan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta :

Mocomedia

Herdman T.Heather. 2015. Diagnosa Kkeperawatan. Jakarta : EGC

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Moorhead. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Yogyakarta :

Mocomedia

Potter dan Perry. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Wartonah, Tarwoto. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika