LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
LAPORAN KASUS

PROGRAM PROFESI NERS

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nama : FATMAWATI
NPM : 210103071
Dosen Pembimbing : I K H W A N A M I R U D I N , S . K e p . , N s . , M . K e p

PPN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No. :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl Pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

ALASAN MASUK
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

DIAGNOSA MEDIS
_____________________________________________________________

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (Jelaskan kondisi saat pengkajian)

_____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah Mengalami Gejala Penyakit Yang Sama? Ya Tidak
Jelaskan.....
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan tingkat keberhasilannya :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah Anggota keluarga yang memilki penyakit yang sama? Ya Tidak
Jelaskan...___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Genogram ( minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Mengidentifikasi klien tentang kehidupan sosialnya
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Mengidentifikasi hubungan klien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Mengidentifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas kesehatan yang ada di RS
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Mengkaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Tanggapan klien tentang penyakitnya

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
VII. RIWAYAT SPIRITUAL
- Mengkaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaanya
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Support system dalam keluarga

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Ritual yang biasa dijalankan

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum klien
- Tanda - tanda dari distress

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Penampilan dihubungkan dengan usia

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Ekspresi wajah, bicara, mood

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Berpakaian dan kebersihan umum

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah)

TD : HR :
RR : T :

c. Sistem pernafasan
- Hidung ( kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip, passase udara)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

- Leher (pembesaeran kelenjar, tumor)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
 - Dada
 Bentuk dada (normal, barrel, piegeon chest)
……………………………………………………………………..

 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

 Keadaan proxsesus xipoideus

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

 Suara napas (trakea, bronkhial, bronchovesikular)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

 Apakah ada suara nafas tambahan

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

d. Sistem kardiovaskuler
- Asteri carotic
……………………………………………………………………..
- Tekanan vena jugularis
……………………………………………………………………..

- Ukuran jantung
……………………………………………………………………..

- Ictus cordis/apex
……………………………………………………………………..
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, s1, s2, bising, aorta, murmur, gallop)
……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

- Capillary retillng time

……………………………………………………………………..

e. Sistem pencernaan
- Sklera : Ikterus Tidak
- Bibir : lembab kering Pecah-pecah io skiziz …………

- Mulut :
Stomatitis palatoskizis
jumlah gigi :
 kemampuan menelan :
gerakan lidah
:

- Gaster : Kembung tidak kembung

Gerakan peristaltik :

- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)

Kuadran 1 :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Kuadran 2 :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Kuadran 3 :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Kuadran 4 :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Anus (kondisi, sprinkter ani, koordinasi)

……………………………………………………………………..

f. Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Visus
……………………………………………………………………..
- Lapang pandang
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

2. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Sekret yang menghalangi penciuman
……………………………………………………………………..

3. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Kanal auditorius
……………………………………………………………………..

- Membran tympani
……………………………………………………………………..
 - Fungsi pendengaran
……………………………………………………………………..

g. Sistem syaraf
1. fungsi cerebral :

2. fungsi kranial (saraf kranial I s.d XII)

Nervus 1 :
Nervus 2 :
Nervus 3 :

Nervus 4 :
Nervus 5 :
Nervus 6 :
Nervus 7 :
Nervus 8 :
Nervus 9 :
Nervus10 :
Nervus11 :
Nervus12 :
3. fungsi motorik
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
4. fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi, dan diskriminasi)
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

5. fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

6. regleks (ekstremitas atas, bawah, dan superficial)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
7. iritasi meningen
kaku kuduk lasaque sign kernig sign babinzski sign

h. Sistem Muskuloskeletal
1. kepala (bentuk kepala)

2. vertebrae
Bentuk :

Gerakan :
 ROM :
3. pelvis (thomas test, trendelenberg test, ortolani/ barlow test, ROM)

4. lutut (Mc Murray Test,ballotement, ROM)

a. kaki (keutuhan ligamen, ROM)

……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
b. bahu
……………………………………………………………………..
c. tangan
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

i. Sistem Integumen
1. Rambut
Distribusi ditiap bagian tubuh :
Texture
:

Kkelembapan :
Kebersihan
:

2. Kulit
Perubahan warna :
Temperatur :

Kelembapan :

Bulu kulit, erupsi :

Tahi lalat :

Texture :

3. Kuku
Warna :

Permukaan kuku :

Mudah patah :

Kebersihan :
j. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid :
2. Percepatan pertumbuhan :
3. Gejala kretinisme atau gigantisme : Ada Tidak
Jika ada yaitu :

4. Eksresi urine : berlebihan, polydipsi pholiphagi

Urin output : ml
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

6. Riwayat bekas air seni dikelilingio semut

……………………………………………………………………..

k. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra :
2. Moon face :
3. Edema anasarka :
4. Keadaan kandung kemih :
Nocturia dysuria
kencing batu
5. Penyakit hubungan sexual
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
6. Balance cairan
Input / 24 jam :
Output
/ 24 jam :

l. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, aerola mammae, besar, perbandingan kiri dan kana)
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Labia mayora dan minora
……………………………………………………………………..

- Keadaan hymen
……………………………………………………………………..
- Haid pertama
……………………………………………………………………..
- Siklus haid
……………………………………………………………………..
 2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra)
……………………………………………………………………..
- Testis (sudah turun/belum)
……………………………………………………………………..
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Pertumbuhan jakun
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
- Perubahan suara
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

m. Sistem immun
1. Allergi : cuaca debu bulu bintang zat kimia

2. Immunisasi
BCG DPT CAMPAK
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

……………………………………………………………………..

4. Riwayat tranfusi dan reaksinya

……………………………………………………………………..

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
1. Selera makan
……………………………………………………………………..

2. Menu makan dalam 24 jam

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

3. Frekuensi & volumen makan dalam 24 jam

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

5. Pembatasan pola makanan

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

6. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

7. Ritual sebelum makan

 ……………………………………………………………………..

b. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
……………………………………………………………………..

2. Frekuensi & volume minuman/ cairan

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam

……………………………………………………………………..

c. Eliminasi (BAB dan BAK)

1. Tempat pembuangan
……………………………………………………………………..

2. Frekuensi? Kapan? Teratur?

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

3. Konsistensi
……………………………………………………………………..

4. Kesulitan dan cara menanganinya

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

5. Obat-obatan untuk memperlancar BAB/ BAK

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
d. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tertidur
……………………………………………………………………..

2. Jam tidur (siang/malam)

……………………………………………………………………..

3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakuakan

……………………………………………………………………..
4. Apakah tidur secara rutin

……………………………………………………………………..

e. Olahraga
1. Program olahraga tertentu

……………………………………………………………………..

2. Berapa lama melakukan dan jenisnya

……………………………………………………………………..

3. Perasaan setelah melakukan olahraga

……………………………………………………………………..
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1. Apakah merokok : ya tidak
Jenis :
Berapa banyak :
Kapan mulai merokok :
2. Apakah minum minuman keras : YA Tidak
Berapa minum/hari/minggu :
jenis minuman :
Apakah banyak minum ketika stress : YA Tidak
Apakah minuman keras menggangu prestasi kerja? YA Tidak
3. Kecanduan : kopi alkohol teh minuman ringan
Berapa banyak/hari :
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter

g. Personal hygine
1. Mandi : Mandiri dibantu

Frekuensi : 1x 2x 3x

Cara :
alat mandi :
kesulitan :

2. Cuci rambut
Mandiri dibantu
Frekuensi :
1x 2x 3x
Cara :

alat mandi :

kesulitan :

3. Gunting kuku
Mandiri dibantu
Frekuensi :
1x 2x 3x
Cara :

alat mandi :

kesulitan :
 4. Gosok gigi Frekuensi : Mandiri dibantu

Frekuensi : 1x 2x 3x
Cara :
alat mandi :
kesulitan :

h. Aktifitas/mobilitas fisik
……………………………………………………………………..
1. Kegiatan sehari-hari
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

2. Pengaturan jadawal harian

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

3. Kesulitan pergerakan tubuh

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

i. Rekreasi
1. Bagaimana perasan anda saat bekerja
……………………………………………………………………..

2. Berapa bnayak waktu luang

……………………………………………………………………..

3. Apakah puas setelah rekreasi

……………………………………………………………………..

4. Apakah klien dan keluarga menghabiskan waktu senggang

……………………………………………………………………..

5. Bagaimana perbadan hari libur dan hari kerja

……………………………………………………………………..

X. TES DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

2. Ro foto
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

3. CT scan
……………………………………………………………………..

4. MRI, USG, EEG, ECG dll

……………………………………………………………………..

XI. Terapi saat ini

No Nama Obat Dosis Obat Indikasi
 ANALISA DATA

Masalah Keperawtan/ Diagnosa

Data Klien / Data Fokus Etiologi
Keperawtan
 Masalah Keperawtan/ Diagnosa
Data Klien / Data Fokus Etiologi
Keperawtan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan diurut sesuai prioritas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Rencana tindakan
keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 Diagnosa Tujuan Evaluasi
Rencana tindakan
keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 Diagnosa Tujuan Evaluasi
Rencana tindakan
keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................

DX MEDIS : .................................................

Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf

Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam
Tanggal/ Dx. Keperawatan Implementasi Evauasi (SOP) Paraf
Jam