A.

    Pengertian
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan
kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011).
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia
adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen
darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk
pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam
penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002).
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003).
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan
komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan
untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan
kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

B.     Etiologi
1.      Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2.      Perdarahan
3.      Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4.      Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic
acid, piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1.      Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin
B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah.
2.      Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi
rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah
menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat
besi.
 3.      Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin
menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4.      Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-
menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu
dapat menyebabkan anemia.
5.      Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan
perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat
menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin
(antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6.      Oprasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini
dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi
dan vitamin B12.
7.      Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit
lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses
pembentukan sel darah merah.
8.      Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang,
malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang
parah.

C.    Fatofisologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum
atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang
belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil
samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan
peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5
mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia).  Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas
haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk
mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan
kedalam urin (hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam
sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum
tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
D.    Tanda Dan Gejala
1.       Lemah, letih, lesu dan lelah
2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah)
Angina (sakit dada)
5.       Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2
berkurang)
6.       Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare)

E.   Klasfikasi
Anemia dibagi menjadi 2 tipe umum :
a. Anemia Hipropropilatif
1)  Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada
sel induk di sum-sum tulang yang sel-sel darah diproduksi dalam jumlah
yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat terjadi secara congenital
maupun idiopatik ( penyebabnya tidak diketahui). Secara marfologis, sel
darah mer4ah terlihat normositik dan normokronik. Jumlah retikulosit
rendah atau tidak ada dan biop[si sumsum tulang menunjukan keadaan
yang disebut “ pungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggatian
dengan jarinagan lemak.
2)  Anemia defisiensi besi
Anemia defesiensi besi adalah dimana keadaan kandungan besi tubuh
total turun dibawah tingkat normal. Defesiensi besi merupakan penyebab
utama anemia didunia, dan tetutama seringdijumpai pada wanita usia
subur, disebabkan oleh kekurangan darah sewaktu menstruasi dan
 peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Pada anemia defisiensi
besi pemeriksaan darah menunjukan jumlah sel darah merah normal atau
hamper normal dan kadar Hb berkurang. Pada perifer sel darah merah
Mikrositik dan Hiprokromik disertai poikilositosi dan asisositosis jumlah
retikulosis dapat normal atau berkurang. Kadar besi berkurang,
sedangkan kapasitas mengikat besi serum total meningkat.
3)  Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam
volat menunjukan perubahan yang sama antara sumsum tulang dan drah
tepi, karena kedua vitamin tersebut esensial bagiu sintesis DNA normal.
Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang, precursor eritroit
dan myeloid besara dan aneh dan beberapa mengalami multinukleasi.
Tetapi beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel
matang yang meninggalkan sumsum tulang menjadi sedikit dan terjadilah
parisitopenia. Pada keadaan lanjut Hb dapat turun 4-5 gr/dl hitung
leukosit 2000-3000/ml3 dan hitung trombosit kurang dari 50000/ml3
b. Anemia hemolitik
1)  Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik,eritrosit memiliki rentang usia yang memendek.
Untuk mengkompensasi hal ini biasanya sumsum tulang memproduksi
sel darah merah baru 3x/ lebih disbanding kecepatan normal. Pada
pemerikasaan anemia hemolitik ditemukan jumlah retikulosis meningkat,
fraksi bilirubin indirect meningkat,dan haptok globin biasanya rendah.
2) Anemia hemolitika turunan
 Sferositosis turunan
Sferositosis turunan merupakan suatu anemia hemolitika ditandai
dengan sel darah merah kecil berbentuk feris dan pembesaran limfa
(spenomegali). Merupakan kelainan yang jarang, diturunkan secara
dominant. Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun
dapat terlewat sampai dewasa karena gejalanya sangat sedikit.
Penangananya berupa pengambilan limpa secara bedah.
 Anemia sel sabit
 Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul
hemoglobin dan disertai dengan serangan nyeri. Anemia sel sabit ini
merupakan ganggaun genetika resesif auto somal yaitu individu
memperoleh Hb sabit (Hb s) dari kedua orang tua. Pasien dengan
anemia sel sabit biasanya terdiagnosa pada kanak-kanak karena
mereka nampak anemis ketika bayi dan mulai mengalami krisis sel
sabit pada usia 1-2 tahun.

F.    Manisfestasi Klinik
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai
sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik
(syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan
kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada
anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel,
dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan
5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa
dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera
(warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan
kepala terasa melayang.  Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan
stroke atau serangan jantung (Sjaifoellah, 1998).

G.  Pemeriksaan penunjang
Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);
·         MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular
rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan.
Pansitopenia (aplastik).
·          Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat (respons
sumsum  tulang terhadap kehilangan    darah /hemolisis).Pewarna sel darah
 merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan 
tipe     khusus anemia).
·          LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan
kerusakan sel darah merah :atau penyakit malignasi. Masa hidup sel darah
merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe
anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
·         Tes kerapuhan eritrosit : menurun. SDP : jumlah sel total sama dengan sel
darah merah (diferensial) mungkin meningkat  (hemolitik) atau menurun
(aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi
(hemolitik)
Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik). Folat serum dan
vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan
defisiensi    masukan/absorpsi.
Besi serum            : tak ada; tinggi (hemolitik)
BC serum             : meningkat
Feritin serum        : meningkat
Masa perdarahan  : memanjang (aplastik)
LDH serum          : menurun
Tes schilling         : penurunan eksresi vitamin B12 urine
Guaiak                 : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi
gaster, menunjukkan perdarahan akut/kronis.
·          Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya
asam hidroklorik bebas. Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel
mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk,
membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas, lemak sumsum
dengan penurunan sel darah (aplastik). Pemeriksaan andoskopik dan
radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI (Doenges, 1999).
H.  Penatalaksana
Tindakan umum: Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari
penyebab dan mengganti darah yang  hilang.
1.      Transpalasi   sel darahmerah.
2.      Antibiotik diberikan untuk  mencegah infeksi
3.      Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4.      Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang
membutuhkan oksigen
5.      Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6.      Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya)    :
1.    Anemia defisiensi besi
Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang
diberikan  seperti ikan, daging, telur dan sayur.
Pemberian  preparat fe
Perrosulfat             3x200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat         3x200mg/hari/oral sehabis  makan.
2.    Anemia  pernisiosa:  pemberian vitamin B12
3.    Anemia asam folat: asam folat 5 mg/hari/oral
4.    Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan
pemberian cairan  dan  transfuse darah.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluru(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :
1)   Aktivitas / stirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ;
penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah.
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
 Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau
istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada
sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh
tidak tegak. Bahu  menurun, postur  lunglai, berjalan lambat, dan tanda-
tanda lain yang menunujukkan keletihan.
2)   Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis,
menstruasi berat , angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan).
Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan
nadi melebar, hipotensi postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit
dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku.
(catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-
abuan). pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih
seperti mutiara. Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke
kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk
seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus,
menipis,tumbuh uban secara premature.
3)    Integritas  ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,
misalnya penolakan transfuse darah.
Tanda :depresi.
4)    Eliminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi
(DB).Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare
ataukonstipasi. Penurunan haluara nurine.
Tanda :distensi abdomen.
5)    Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan
menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya
 penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka
terhadap es, kotoran ,tepung jagung,dan sebagainya.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan
vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk,
kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan glositis (status
defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut
pecah.
6)   Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak
mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan
bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ;
parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental :
tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina
(aplastik). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik).
Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda
Romberg positif, paralysis.
7)   Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri kepala
8)    Pernapasanan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas : pendek pada istirahat dan
aktivitas
Tanda : takipnea , ortopnea dan dispnea.
9)    Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, riwayat
terpajan pada radiasi ; baik terhadap pengobatan atau kecelakaan.
Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas .
transfusi darah sebelumnya . gangguan pengelihatan, penyembuhan luka
buruk, sering infeksi
tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati
umum, ptekie dan ekimosis (aplastik).
 10)  Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore .
hilang libidp (priadan wanita ). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

2.   Diagnosa keperawatan
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat
intake makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia

3.   Rencana Keperawatan

DIANGOSA
N KEPERAWATA TUJUAN DAN
INTERVENSI
O N DAN KRITERIA HASIL
KOLABORASI
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Peripheral Sensation
tidak efektif b/d tindakan Management
penurunan keperawatan (Manajemen sensasi
konsentrasi Hb dan selama ……… jam perifer)
darah, suplai perfusi jaringan a. Monitor adanya
oksigen berkurang klien adekuat daerah tertentu yang
dengan kriteria : hanya peka terhadap
 Membran panas/dingin/tajam/t
 mukosa merah umpul
 Konjungtiva b. Monitor adanya
tidak anemis paretese
 Akral hangat c. Instruksikan keluarga
 Tanda-tanda untuk mengobservasi
vital dalam kulit jika ada lesi
rentang normal atau laserasi
d. Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi
e. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f. Monitor kemampuan
BAB
g. Kolaborasi
pemberian analgetik
h. Monitor adanya
tromboplebitis
i. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
2 Ketidakseimbangan  Setelah NIC :
nutrisi kurang dari dilakukan Nutrition Management
kebutuhan tubuh tindakan a. Kaji adanya
b/d intake yang keperawatan alergi makanan
kurang, anoreksia selama ……… b. Kolaborasi
Definisi : Intake . status nutrisi  dengan ahli gizi
nutrisi tidak cukup klien adekuat untuk
untuk keperluan dengan kriteria menentukan
metabolisme tubuh.  Adanya jumlah kalori
Batasan peningkatan dan nutrisi yang
karakteristik : berat badan dibutuhkan
a. Berat badan 20 sesuai dengan pasien.
% atau lebih di tujuan c. Anjurkan pasien
bawah ideal  Berat badan untuk
b. Dilaporkan ideal sesuai meningkatkan
adanya intake dengan tinggi intake Fe
makanan yang badan d. Anjurkan pasien
kurang dari  Mampumengid untuk
RDA entifikasi meningkatkan
(Recomended kebutuhan protein dan
Daily nutrisi vitamin C
Allowance)  Tidak ada e. Berikan
c. Membran tanda tanda substansi gula
mukosa dan malnutrisi f. Yakinkan diet
konjungtiva  Menunjukkan yang dimakan
pucat peningkatan mengandung
d. Kelemahan fungsi tinggi serat
otot yang pengecapan untuk mencegah
digunakan dari menelan konstipasi
untuk  Tidak terjadi g. Berikan
menelan/meng penurunan makanan yang
unyah berat badan terpilih ( sudah
e. Luka, yang berarti dikonsultasikan
inflamasi pada  Pemasukan dengan ahli gizi)
rongga mulut yang adekuat h. Ajarkan pasien
f. Mudah merasa bagaimana
 Tanda-tanda
kenyang, membuat catatan
malnutrisi
sesaat setelah makanan harian.
 Membran
mengunyah i. Monitor jumlah
konjungtiva
makanan nutrisi dan
dan mukos
g. Dilaporkan kandungan kalori
tidk pucat
atau fakta j. Berikan
 adanya  Nilai Lab.: informasi
kekurangan  Protein total: tentang
makanan 6-8 gr% kebutuhan nutrisi
h. Dilaporkan  Albumin: 3.5- k. Kaji kemampuan
adanya 5,3 gr % pasien untuk
perubahan  Globulin 1,8- mendapatkan
sensasi rasa 3,6 gr % nutrisi yang
i. Perasaan  HB tidak dibutuhkan
ketidakmampu kurang dari 10
an untuk gr % Nutrition Monitoring
mengunyah a. BB pasien dalam
makanan batas normal
j. Miskonsepsi b. Monitor adanya
k. Kehilangan penurunan berat
BB dengan badan
makanan c. Monitor tipe dan
cukup jumlah aktivitas
l. Keengganan yang biasa dilakukan
untuk makan d. Monitor interaksi
m. Kram pada anak atau orangtua
abdomen selama makan
n. Tonus otot e. Monitor lingkungan
jelek selama makan
o. Nyeri f. Jadwalkan
abdominal pengobatan  dan
dengan atau tindakan tidak
tanpa patologi selama jam makan
p. Kurang g. Monitor kulit kering
berminat dan perubahan
terhadap pigmentasi
makanan h. Monitor turgor kulit
q. Pembuluh i. Monitor kekeringan,
 darah kapiler rambut kusam, dan
mulai rapuh mudah patah
r. Diare dan atau j. Monitor mual dan
steatorrhea muntah
s. Kehilangan k. Monitor kadar
rambut yang albumin, total
cukup banyak protein, Hb, dan
(rontok) kadar Ht
t. Suara usus l. Monitor makanan
hiperaktif kesukaan
u. Kurangnya m. Monitor
informasi, pertumbuhan dan
misinformasi perkembangan
n. Monitor pucat,
Faktor-faktor yang kemerahan, dan
berhubungan : kekeringan jaringan
Ketidakmampuan konjungtiva
pemasukan atau o. Monitor kalori dan
mencerna makanan intake nuntrisi
atau mengabsorpsi p. Catat adanya edema,
zat-zat gizi hiperemik,
berhubungan hipertonik papila
dengan faktor lidah dan cavitas
biologis, psikologis oral.
atau ekonomi. q. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC :
diri b/d kelemahan tindakan keperawatan Self Care assistane :
fisik selama ………. jamke ADLs
Definisi : butuhan mandiri klien a. Monitor kemempuan
Gangguan terpenuhidengan klien untuk
kemampuan untuk kriteria perawatan diri yang
melakukan ADL v  Klien terbebas dari bau mandiri.
pada diri badan b. Monitor kebutuhan
v  Menyatakan klien untuk alat-alat
Batasan kenyamanan terhadap bantu untuk
karakteristik : kemampuan untuk kebersihan diri,
ketidakmampuan melakukan ADLs berpakaian, berhias,
untuk mandi, v  Dapat melakukan toileting dan makan.
ketidakmampuan ADLS dengan c. Sediakan bantuan
untuk berpakaian, bantuan sampai klien mampu
ketidakmampuan secara utuh untuk
untuk makan, melakukan self-care.
ketidakmampuan d. Dorong klien untuk
untuk toileting melakukan aktivitas
sehari-hari yang
Faktor yang normal sesuai
berhubungan : kemampuan yang
kelemahan, dimiliki.
kerusakan kognitif e. Dorong untuk
atau perceptual, melakukan secara
kerusakan mandiri, tapi beri
neuromuskular/ bantuan ketika klien
otot-otot saraf tidak mampu
melakukannya.
f. Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 g. Berikan aktivitas
rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
h. Pertimbangkan usia
klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan a. NIC :
tindakan keperawatan b. Infection
Definisi : selama ………. jam Control
Peningkatan resiko status imun klien (Kontrol
masuknya meningkat dengan infeksi)
organisme patogen kriteria a. Bersihka
v  Klien bebas dari tanda n
Faktor-faktor dan gejala infeksi lingkung
resiko : v  Menunjukkan an setelah
          Prosedur Infasif kemampuan untuk dipakai
          Ketidakcukupan mencegah timbulnya pasien
pengetahuan untuk infeksi lain
menghindari v  Jumlah leukosit dalam b. Pertahan
paparan patogen batas normal kan
          Trauma v  Menunjukkan perilaku teknik
          Kerusakan hidup sehat isolasi
jaringan dan c. Batasi
peningkatan pengunju
paparan lingkungan ng bila
          Ruptur perlu
membran amnion d. Instruksi
          Agen farmasi kan pada
(imunosupresan) pengunju
          Malnutrisi ng untuk
          Peningkatan mencuci
paparan lingkungan tangan
patogen saat
          Imonusupresi berkunju
          Ketidakadekuat ng dan
an imum buatan setelah
          Tidak adekuat berkunju
pertahanan ng
sekunder meningga
(penurunan Hb, lkan
Leukopenia, pasien
penekanan respon e. Gunakan
inflamasi) sabun
          Tidak adekuat antimikro
pertahanan tubuh bia untuk
primer (kulit tidak cuci
utuh, trauma tangan
jaringan, f. Cuci
penurunan kerja tangan
silia, cairan tubuh setiap
statis, perubahan sebelum
sekresi pH, dan
perubahan sesudah
peristaltik) tindakan
          Penyakit kronik kperawta
n
g. Gunakan
baju,
sarung
tangan
sebagai
alat
 pelindun
g
h. Pertahan
kan
lingkung
an
aseptik
selama
pemasan
gan alat
i. Ganti
letak IV
perifer
dan line
central
dan
dressing
sesuai
dengan
petunjuk
umum
j. Gunakan
kateter
intermite
n untuk
menurun
kan
infeksi
kandung
kencing
k. Tingktka
n intake
 nutrisi
l. Berikan
terapi
antibiotik
bila perlu

c. Infection
Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
a. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
b. Monitor
hitung
granulosi
t, WBC
c. Monitor
kerentana
n
terhadap
infeksi
d. Batasi
pengunju
ng
e. Saring
pengunju
ng
terhadap
penyakit
menular
f. Partahan
kan
teknik
aspesis
pada
pasien
yang
beresiko
g. Pertahan
kan
teknik
isolasi
k/p
h. Berikan
perawata
n kuliat
pada area
epidema
i. Inspeksi
kulit dan
membran
mukosa
terhadap
kemeraha
n, panas,
drainase
j. Ispeksi
kondisi
luka /
insisi
bedah
k. Dorong
 masukka
n nutrisi
yang
cukup
l. Dorong
masukan
cairan
m. Dorong
istirahat
n. Instruksi
kan
pasien
untuk
minum
antibiotik
sesuai
resep
o. Ajarkan
pasien
dan
keluarga
tanda dan
gejala
infeksi
p. Ajarkan
cara
menghin
dari
infeksi
q. Laporkan
kecurigaa
n infeksi
 d. ·         Laporkan
kultur positif
5 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Toleransi aktivitasi
b.d tindakan keperawatan1.   Menentukan penyebab
ketidakseimbangan selama …….. klien intoleransi
suplai dan dapat beraktivitas aktivitas&menentukan
kebutuhan oksigen dengan kriteria apakah penyebab dari
- Berpartisipasi dalam fisik, psikis/motivasi
aktivitas fisik dgn TD,2.   Observasi adanya
HR, RR yang sesuai pembatasan klien dalam
-Menyatakan gejala beraktifitas.
memburuknya efek3.   Kaji kesesuaian
dari OR&menyatakan aktivitas&istirahat klien
onsetnya segera sehari-hari
-Warna kulit4.   ↑ aktivitas secara
normal,hangat&kering bertahap, biarkan klien
Memverbalisa-sikan berpartisipasi dapat
pentingnya perubahan posisi,
aktivitasseca-ra berpindah & perawatan
bertahap diri
Mengekspresikan 5.   Pastikan klien
pengertian pentingnya mengubah posisi secara
keseimbangan bertahap. Monitor gejala
latihan&istira intoleransi aktivitas
Hat 6.   Ketika membantu klien
-   Peningkatan tolerans berdiri, observasi gejala
i aktivitas intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7.   Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
 8.   Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan
v  Bersihkan mulut, hidung
ventilasi-perfusi selama …….. status dan secret trakea
respirasi : pertukaran
v  Pertahankan jalan nafas
gas membaik  dengan yang paten
kriteria : v  Atur peralatan oksigenasi
v  Mendemonstrasikan v  Monitor aliran oksigen
peningkatan ventilasi
v  Pertahankan posisi pasien
dan oksigenasi yang
v  Onservasi adanya tanda
adekuat tanda hipoventilasi
v  Memelihara kebersihan
v  Monitor adanya
paru paru dan bebas kecemasan pasien
dari tanda tanda terhadap oksigenasi
distress pernafasan
 Mendemonstrasikan Vital sign Monitoring
batuk efektif dan  Monitor TD,
suara nafas yang nadi, suhu, dan
bersih, tidak ada RR
sianosis dan dyspneu  Catat adanya
(mampu fluktuasi tekanan
mengeluarkan sputum, darah
mampu bernafas
 Monitor VS saat
dengan mudah, tidak
pasien berbaring,
ada pursed lips)
duduk, atau
Tanda tanda vital
berdiri
dalam rentang normal
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
 bandingkan

 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas

 Monitor kualitas
dari nadi

 Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan

 Monitor suara
paru

 Monitor pola
pernapasan
abnormal

 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit

 Monitor sianosis
perifer

 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
 sistolik)

 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
7 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Management
pola nafas b.d tindakan keperawatan         Buka jalan nafas,
selama …….… status guanakan teknik chin lift
respirasi klien atau jaw thrust bila perlu
membaik dengan         Posisikan pasien
kriteria untuk memaksimalkan
v Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan         Identifikasi pasien
suara nafas yang perlunya pemasangan
bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
sianosis dan dyspneu         Pasang mayo bila
(mampu perlu
mengeluarkan sputum,         Lakukan fisioterapi
mampu bernafas dada jika perlu
dengan mudah, tidak         Keluarkan sekret
ada pursed lips) dengan batuk atau
v Menunjukkan jalan suction
nafas yang paten         Auskultasi suara
(klien tidak merasa nafas, catat adanya suara
tercekik, irama nafas, tambahan
frekuensi pernafasan         Lakukan suction pada
dalam rentang normal, mayo
tidak ada suara nafas         Berikan bronkodilator
abnormal) bila perlu
Tanda Tanda vital         Berikan pelembab
dalam rentang normal udara Kassa basah NaCl
 (tekanan darah, nadi, Lembab
pernafasan)          Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
8 Keletihan b.d Setelah dilakukan Energi manajemen
anemia tindakan keperawatan
§  Monitor respon klien
selama …….. .keletih terhadap aktivitas
an klien teratasi takikardi, disritmia,
dengan kriteria : dispneu, pucat, dan
          Kemampuan jumlah respirasi
aktivitas adekuat §  Monitor dan catat jumlah
          Mempertahankan tidur klien
nutrisi adekuat §  Monitor
          Keseimbangan ketidaknyamanan atauu
aktivitas dan istirahat nyeri selama bergerak
          Menggunakan dan aktivitas
teknik energi
§  Monitor intake nutrisi
konservasi §  Instruksikan klien untuk
          Mempertahankan mencatat tanda-tanda
interaksi sosial dan gejala kelelahan
          Mengidentifikasi §  Jelakan kepada klien
faktor-faktor fisik dan hubungan kelelahan
psikologis yang dengan proses penyakit
menyebabkan §  Catat aktivitas yang dapat
kelelahan meningkatkan kelelahan
          Mempertahankan §  Anjurkan klien
kemampuan untuk melakukan yang
konsentrasi meningkatkan relaksasi
§  Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA
 Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi

6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :

Jakarta.