KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Tagihan Piutang

Nomor : …………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat Perusahaan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa CV. ............ memiliki piutang usaha atas Pelaksanaan Pekerjaan / Proyek-
Proyek yang bersumber dana APBN/APBD Tahun Anggaran ..... sebesar Rp. …………..,-
(……………………………. rupiah), dengan rincian sebagai berikut:

No. Pemberi Kerja Sumber Dana Nilai Pekerjaan

1 .................. ........... Rp. ……………………

2 ……………. ………. ………………

3 …………. ………. Dst. ……………..

Demikian kami surat pernyataan kami buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, …………… 2018

Materai & stempel

…………………………..
Direktur