SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :.........................

Menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................
Umur/Kelamin : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan surat keterangan sehat ini
dipergunakan untuk keperluan..............................

Tinggi Badan : .......... Cm Sumedang, .............................

Berat Badan : .......... Kg
Tekanan Darah : ........../............ MmHg
Nadi : ........../Menit
Respirsal : ........../Menit
Buta Warna : Ya Tidak
“X” Bila tidak diperiksa

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :.........................

Menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................
Umur/Kelamin : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan surat keterangan sehat ini
dipergunakan untuk keperluan..............................

Tinggi Badan : .......... Cm Sumedang, ...........................

Berat Badan : .......... Kg
Tekanan Darah : ........../............ MmHg
Nadi : ........../Menit
Respirsal : ........../Menit
Buta Warna : Ya Tidak
“X” Bila tidak diperiksa