‫معهد دار العلو م اال سال م‬

Pendidikan Pondok Pesantren Darul Ulum Petir

Secretariat : Dusun Pasirkadu Rt 002 Rw 008, Desa Petirhilir, Kecamatan Baregbeg,
Kabupaten Ciamis Jawa Barat

No. Stanbook :
FORMULIR PENDAFTARAN
DIKLAT RAJAB KE 42 TAHUN 1443 H
PONDOK PESANTREN DARUL ULUM PETIR CIAMIS

1. Identitas Santri Nama : ……………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Asal Pesantren : ……………………………………………………………………………
Masuk Ruang : ……………………………………………………………………………
No HP/WA : ……………………………………………………………………………
Alamat Rt ____ RW____ Dusun :
Desa/ Kelurahan : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Kabupaten/ Kota : …………………………………………….

2. Identitas Orang Tua/ Wali Nama : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat Rt ____ RW____ Dusun :
Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
3. Janji Santri