Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENJAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : KH. Ujang Abdussalam
Tempat/Tgl Lahhir : Ciamis, 11 November 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Dusun Desa RT/RW 003/003 Ds. Sukamaju Kec. Baregbeg Kab. Ciams Prov.
………………………..Jawa Barat

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,

Dalam hal ini berkedudukan sebagai TOKOH SIMPATISAN dalam permohonan


penangguhan/pengalihan penahanan atas nama tersangka:

Nama : HB. ASSAYID BAHAR BIN SMITH alias HABIB BAHAR Bin ALI
SMITH
Tempat/Tgl Lahir : Poso, 23 September 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Kaler, RT/RW, 01/09, Ds. Pabuaran Kec. Kemang Kab . Bogor Prov. Jawa
………………………..Barat

Dengan sesungguhnya PENJAMIN menjamin Hb. Assayid Bahar Bin Smith Alias Habib Bahar Bin Ali
Smith tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Tidak akan melarikan diri;
2. Tidak akan menghilangkan alat bukti;
3. Tidak akan mengulangi tindak pidana;
4. Menghadirkan Hb. Assayid Bahar Bin Smith Alias Habib Bahar Bin Ali Smith sewaktu-waktu
apabila diperlukan.
Demikian pernyataan Penjamin kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa
ada paksaan dari siapapun ataupun tekanan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya
dihaturkan terimaksih.

Ciamis, 07 Januari 2022


Yang Membuat Pernyataan,
KH. UJANG ABDUSSALAM

Anda mungkin juga menyukai