FOOD RECALL 24 JAM

Nama anak balita : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki, 2. Perempuan Tanggal :
Tanggal lahir :

Bahan makanan Keterangan

Waktu makan Menu/masakan Bahan makanan URT* Gram/Vol
Pagi/ Jam

Snack/selingan

Siang/Jam

Snack sore

Malam/ Jam

ASI**)
Berapa kali
Berapa lama

*) Klarifikasi URT dengan jelas sebelum dikonversi ke gram

**) ASI berapa kali dalam 1 hari (pagi, siang dan malam) dan berapa lama setiap kalinya

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

Tanda tangan : ..................................... Tanda Tangan : .................................

 FOOD RECALL 24 JAM

Nama Anak Balita : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki, 2. Perempuan Tanggal :
Tanggal lahir :

Bahan makanan Keterangan

Waktu makan Menu/masakan Bahan makanan URT* Gram
Pagi/ Jam Nasi putih Nasi 1 piring 150
Telur osek osek Telur 1 butir 38
06.30 Minyak - 17
Bawang merah 2 siung 12
Bawang putih 1 siung 6
Saus tiram 1 sdm 15
Tempe goreng Saus indofood 1 sdm 15
Tempe ½ 100
Minyak - 29

Snack/selingan Agar-agar Agar-agar 1 7

09.15 Air - 200

Nasi putih Nasi putih 1 piring 150

Siang/Jam Ikan goreng Ikan 2 ekor 60
Minyak - 29
12.13 Sayur bayam tumis Bayam ¼ ikat 100
Air - 50
Bawang merah 2 siung 12
Bawang putih 1 siung 6

Bakso bakar Bakso 15 biji 70

Snack sore Saus tiram 2 sdm 25
16.00 Saus sambal 5 sdm 40
Kecap manis 5 sdm 40

Malam/ Jam
18.30 Buah apel Apel 2 buah 182
Buah pir Pir 2 buah 178

ASI**)
Berapa kali
Berapa lama

*) Klarifikasi URT dengan jelas sebelum dikonversi ke gram

**) ASI berapa kali dalam 1 hari (pagi, siang dan malam) dan berapa lama setiap kalinya

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

 Tanda tangan : ..................................... Tanda Tangan : .................................

FOOD RECALL 24 JAM

Nama Anak Balita : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki, 2. Perempuan Tanggal :
Tanggal lahir :

Bahan makanan Keterangan

Waktu makan Menu/masakan Bahan makanan URT* Gram
Pagi/ Jam

Snack/selingan

Siang/Jam

Snack sore

Malam/ Jam

ASI**)
Berapa kali
Berapa lama

*) Klarifikasi URT dengan jelas sebelum dikonversi ke gram

**) ASI berapa kali dalam 1 hari (pagi, siang dan malam) dan berapa lama setiap kalinya

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

Tanda tangan : ..................................... Tanda Tangan : .................................

Keragaman konsumsi (food diversity)

Apakah anak ibu kemarin diberikan makanan berikut (Dilihat dari hasil food recall)

Kelompok pangan Pertanyaan Pilihanjawaban Kode

Kelompok 1: Bubur, nasi, mie dan bahan makanan 1.[ ]Ya
Padi-padian/ terbuat dari padi-padian 2.[ ]Tidak
Serealia dan umbi-umbian Kentang, ubi, ubikayu/ singkong atau 1.[ ]Ya
makanan yang terbuat dari umbi- 2.[ ]Tidak
umbian
Kelompok 2: Semua makanan yang terbuat dari 1.[ ]Ya
Kacang-kacangan kacang-kacangan, Kacang ijo, kacang 2.[ ]Tidak
kedele, kacang merah, kacang polong,
lentil, atau biji-bijian. Produk olahan
kacang-kacangan (tahu, tempe)
Kelompok 3: Susu formula 1.[ ]Ya, berapa kali ......
Susu atau produk susu 2.[ ]Tidak
Susu seperti susu kaleng, susu bubuk 1.[ ]Ya, berapa kali ......
atau Susu segar 2.[ ]Tidak
Olahan susu (yogurt, keju, dll) 1.[ ]Ya, berapa kali ......
2.[ ]Tidak
Kelompok 4: Hati, ginjal, atau organ 1.[ ]Ya
Daging, ikan dan seafood lainnya ........................ 2.[ ]Tidak
Daging seperti (ayam, bebek, sapi, dll) 1.[ ]Ya
2.[ ]Tidak
Ikan segar, ikan kering, kerang- 1.[ ]Ya
kerangan, dan seafood (udang, cumi, 2.[ ]Tidak
dll)
Kelompok 5: Telur (telur ayam, telur bebek, telur 1.[ ]Ya
Telur puyuh, dll) 2.[ ]Tidak
Kelompok 6: Wortel, Labu kuning, sayuran dan buah 1.[ ]Ya
Buah dan sayursumber vitamin A berwarna kuning atau orannye 2.[ ]Tidak
Sayuran berwarna hijau tua (bayam, 1.[ ]Ya
kangkung, daun ubi, dll) 2.[ ]Tidak
Buah-buahan (pepaya, manggadll) 1.[ ]Ya
2.[ ]Tidak
Kelompok 7: Apel, jeruk, sawo, semangka, manggis, 1.[ ]Ya
Buah-buahan dll 2.[ ]Tidak
Kelompok 8: Minyak, lemak ataumakanan yang 1.[ ]Ya
Makanan lainnya (tidak dihitung dalam terbuatdenganminyak dan lemak 2.[ ]Tidak
perhitungan keragaman pangan) Gula atau makanan yang mengandung 1.[ ]Ya
gula, coklat, cake dan biskuit, dll 2.[ ]Tidak
Bumbu-bumbu, atau bahan yang 1.[ ]Ya
digunakan untuk menambah rasa 2.[ ]Tidak
makanan
(Jumlahkan skor dari kelompok pangan 1 sd 7, tidak
termasuk kelompok pangan 8)
SKOR Konsumsi :
Keragaman : 1. [ ] Beragam
Beragam bila skor ≥4 kelompok pangan 2. [ ] Tidak beragam
Tidak beragam bila, <4 kelompok pangan
 FOOD RECALL 24 JAM

Nama ibu hamil : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Usia kehamilan : ………… bulan/ Trimester ke :……………….. Tanggal :
Tanggal lahir :

Bahan makanan Keterangan

Waktu makan Menu/masakan Bahan makanan URT* Gram
Pagi/ Jam

Snack/selingan

Siang/Jam

Snack sore

Malam/ Jam

*) Klarifikasi URT dengan jelas sebelum dikonversi ke gram

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

Tanda tangan : ..................................... Tanda Tangan : .................................

FOOD RECALL 24 JAM

Nama ibu hamil : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Usia kehamilan : ………… bulan/ Trimester ke :……………….. Tanggal :
Tanggal lahir :

Bahan makanan Keterangan

Waktu makan Menu/masakan Bahan makanan URT* Gram
Pagi/ Jam

Snack/selingan

Siang/Jam

Snack sore

Malam/ Jam

*) Klarifikasi URT dengan jelas sebelum dikonversi ke gram

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

Tanda tangan : ..................................... Tanda Tangan : .................................

FOOD RECALL 24 JAM

Nama ibu hamil : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Usia kehamilan : ………… bulan/ Trimester ke :……………….. Tanggal :
Tanggal lahir :

Bahan makanan Keterangan

Waktu makan Menu/masakan Bahan makanan URT* Gram
Pagi/ Jam

Snack/selingan

Siang/Jam

Snack sore

Malam/ Jam

*) Klarifikasi URT dengan jelas sebelum dikonversi ke gram

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

Tanda tangan : ..................................... Tanda Tangan : .................................

FORMULIR REKAPITULASI BAHAN MAKANAN

HASIL 24-HOUR FOOD RECALL

Nama ibu hamil : ........................................................................ Recall ke :1 / 2 / 3

Usia kehamilan : ………… bulan/ Trimester ke :……………….. Tanggal :
Tanggal lahir :

No Namabahanmakanan/makanan Berat (g) atau Keterangan

Volume (ml)

Enumerator : ..................................... Supervisor : .................................

Tandatangan : ..................................... Tandatangan : .................................

Keragaman konsumsi (food diversity)

Apakah anak ibu kemarin diberikan makanan berikut (Dilihat dari hasil food recall)

Kelompok pangan Pertanyaan Pilihanjawaban Kode

Kelompok 1: Bubur, nasi, mie dan bahan makanan 1.[ ]Ya
Padi-padian/ terbuat dari padi-padian 2.[ ]Tidak
Serealia dan umbi-umbian Kentang, ubi, ubikayu/ singkong atau 1.[ ]Ya
makanan yang terbuat dari umbi- 2.[ ]Tidak
umbian
Kelompok 2: Semua makanan yang terbuat dari 1.[ ]Ya
Kacang-kacangan kacang-kacangan, Kacang ijo, kacang 2.[ ]Tidak
kedele, kacang merah, kacang polong,
lentil, atau biji-bijian. Produk olahan
kacang-kacangan (tahu, tempe)
Kelompok 3: Susu formula 1.[ ]Ya, berapa kali ......
Susu atau produk susu 2.[ ]Tidak
Susu seperti susu kaleng, susu bubuk 1.[ ]Ya, berapa kali ......
atau Susu segar 2.[ ]Tidak
Olahan susu (yogurt, keju, dll) 1.[ ]Ya, berapa kali ......
2.[ ]Tidak
Kelompok 4: Hati, ginjal, atau organ 1.[ ]Ya
Daging, ikan dan seafood lainnya ........................ 2.[ ]Tidak
Daging seperti (ayam, bebek, sapi, dll) 1.[ ]Ya
2.[ ]Tidak
Ikan segar, ikan kering, kerang- 1.[ ]Ya
kerangan, dan seafood (udang, cumi, 2.[ ]Tidak
dll)
Kelompok 5: Telur (telur ayam, telur bebek, telur 1.[ ]Ya
Telur puyuh, dll) 2.[ ]Tidak
Kelompok 6: Wortel, Labu kuning, sayuran dan buah 1.[ ]Ya
Buah dan sayursumber vitamin A berwarna kuning atau orannye 2.[ ]Tidak
Sayuran berwarna hijau tua (bayam, 1.[ ]Ya
kangkung, daun ubi, dll) 2.[ ]Tidak
Buah-buahan (pepaya, manggadll) 1.[ ]Ya
2.[ ]Tidak
Kelompok 7: Apel, jeruk, sawo, semangka, manggis, 1.[ ]Ya
Buah-buahan dll 2.[ ]Tidak
Kelompok 8: Minyak, lemak ataumakanan yang 1.[ ]Ya
Makanan lainnya (tidak dihitung dalam terbuatdenganminyak dan lemak 2.[ ]Tidak
perhitungan keragaman pangan) Gula atau makanan yang mengandung 1.[ ]Ya
gula, coklat, cake dan biskuit, dll 2.[ ]Tidak
Bumbu-bumbu, atau bahan yang 1.[ ]Ya
digunakan untuk menambah rasa 2.[ ]Tidak
makanan
(Jumlahkan skor dari kelompok pangan 1 sd 7, tidak
termasuk kelompok pangan 8)
SKOR Konsumsi :
Keragaman : 1. [ ] Beragam
Beragam bila skor ≥4 kelompok pangan 2. [ ] Tidak beragam
Tidak beragam bila, <4 kelompok pangan