Ruangan/Bagian : Tanggal Masuk RS :

IGD/Resusitasi
No. RM : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Usia :
JenisKelamin :
SukuBangsa :
Agama :
Diagnosis Medis :
Alamat :
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing Spasme
Suar a Nafas : Normal Tidak Ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : --
MK:……….

Breathing Gerakan Dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Normal Apneu
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler Tidakada Ronchi
Pola Nafas : Teratur Tidakteratur
Retraksi Otot Dada : Ada Tidakada
Penggunaan Otot Bantu : Ada Tidakada
Cuping Hidung : Ada Tidakada
Sesak Nafas : Ada Tidakada
RR : /menit
KeluhanLain :………………………
Keluhan Lain : --
MK:……….

Circulation Akral : Hangat Dingin Edema

 Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Frekuensi Nadi : …….x/menit
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan Darah : ………mmHg
MAP : ………mmHg
Suhu : …….celcius
Turgor Kulit : Normal Sedang Kurang
Pendarahan : Ya…..cc Tidak ada
Luka Bakar : Ya Tidak
Luas Luka Bakar : ……….% Grade………..
Keluhan Lain : ………………………………….
Keluhan Lain : --
MK:……….

Disability Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : Composmentis Apatis
Delirium
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E…..V…..M…… (pada pasien dewasa)
A…..V…..P….U….. (pada pasien balita < 5 tahun)
Pupil : Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa……. Tidakada
Kejang : Ada, umum/lokal
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Pelo
Afasia Mulutmencong
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas……../………..
Ekstremitas bawah……../……..
Keluhan lain : …………………..
Keluhan Lain : --
MK:……….

Exposure Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
 Ptekhie : Ya Tidak
Ekomosis : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain : --
MK:……….

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Dahulu :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll :
Riwayat Merokok :

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Tanda vital :
3. Kepala
Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka ukuran : ………, Lokasi :………….
Lain-lain : ………

4. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Rupture :……., Lokasi :…….
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil : Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………….

5. Telinga
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain :………………………….

6. Hidung
 Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain :………………………….

7. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain :

8. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi

RR : 22x/menit, Teratur/Tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

BJ I BJ II Murmur Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristik nyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Lain-lain : ………………………..

9. Abdomen
Dinding abd : Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : 10 x/mnt, teratur/ tidakteratur
Lain-lain :………….

10. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :………….
 Darah pada rectum , BAB :…….x/hr, Warna :………, Jumlah :………
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK :…….x/hr, Warna :………, Jumlah :………
Lain-lain :………….

11. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :……………
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi : …………………………
Nyeri, Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….

12. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi: …………………………
Nyeri, Skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Sosial : - Aktivitas/peran pasien di masyarakat

- Masalah sosial

Budaya : - Yang diikuti pasien dengan aktivitasnya

- Masalah terkait budaya

Spiritual : - Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasadilakukan sehari-

hari
- Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan.
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
 - Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lain : ………………………

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya.
Irama teratur, Hate Rate 80x/m, irama sinus (di lead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS
komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24detik. QRS komplek
0,12detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

Cor :agak membesar, sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hill normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrate
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB Paru aktif

d. PCI 3 Stent

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN
1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : bilevel
- RR : 12
- TV : 427
 - IPL : 12
- PEEP : 12
- Fi O2 : 100
- Peak pressure : 28
- ETT : Diameter/kedalaman : 7/18
2. Cairan
3. Therapi
Inisial Pasien
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu Pemberian Fungsi/
Indikasi
1.
2.
3.
Dst

7. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms) Kemungkinan Penyebab Masalah (Problem)
(Etiology)

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3. dst

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

N Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

11. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnos Tanggal dan Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
a
Problem, Tindakan (Respon Pasien) Jam
Etiologi, Evaluasi
Symptom S:
O:
A:
P:

Palembang, ………………….
Perawat Pelaksana

…………………………