CONTRIBUIÇÕES DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA O

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DE QUADROS SINDRÔMICOS: ESTUDO

DE CASO.

Autor: Joseane de Alcântara1

PUC/GO
josiealcantara@hotmail.com

Sandra de Fátima Barboza Ferreira2

Mestre em Psicologia Clínica pela PUC/GO

INTRODUÇÃO

O estudo das neurociências faz-se importante na formação básica do psicólogo

clínico, bem como de outros profissionais da área da saúde. Isso ocorre porque o
funcionamento cerebral está relacionado ao comportamento geral do indivíduo, seja sua
atitude, sua linguagem, sua maneira de resolver problemas, sua capacidade de auto-
controle, sua percepção das coisas. (Lambert & Kinsley, 2006; Mäder-Joaquim, 2010).
Mäder-Joaquim (2010) explica que as neurociências envolvem vários campos de
pesquisa, sendo eles a neuroanatomia, neurofisiologia, neurobiologia, genética,
neuroimagem, neurologia, neuropsicologia e psiquiatria. E que, portanto, essas áreas se
entrelaçam e se desenvolvem ao contribuir, umas com as outras.
Da mesma forma ocorre quando, ao avaliar um paciente, uma área da neurociência
precisa da contribuição de outra para certificar-se do diagnóstico, ou avançar no tratamento
para aquele paciente. (Lambert & Kinsley, 2006; Andrade & Santos, 2004)
Gil (2007) vai além ao dizer que exame neurológico e exame neuropsicológico são
inseparáveis, sendo que um deve confirmar o resultado do outro.
Nessa perspectiva a Neuropsicologia tem como principal foco, compreender o
comportamento humano a partir de estudos sobre o funcionamento do cérebro. A
Neuropsicologia preocupa-se com a complexa organização cerebral e suas relações com o

1
Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (2005). Especialista em Consultoria e
Gestão de Grupos pela Universidade Católica de Goiás (2005), estudante do Curso de especialização Latu Sensu em
Neuropsicologia também pela Universidade Católica de Goiás. Atualmente é psicóloga efetiva na Prefeitura Municipal
de Vianópolis.
2
Possui graduação em Licenciatura Plena em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Goiás (1998), graduação
em Psicologia pela Universidade Católica de Goiás (1996) e Mestrado em Psicologia pela Universidade Católica de
Goiás (2001). Atualmente é professora da Universidade Católica de Goiás assistente - I concursada - horista e Professora
efetiva na Universidade Federal de Goiás
comportamento e a cognição, tanto em quadros de doenças como no desenvolvimento
normal , estabelecendo portanto uma relação entre Sistema nervoso central (SNC) por um
lado, e funções cognitivas e comportamento por outro. (Mäder-Joaquim, 2010; Consenza,
Fuentes e Malloy-Diniz, 2008; Andrade & Santos, 2004; Alchieri, 2004)
Ao explicar a neuropsicologia Lúria (1981) diz ser esta uma ciência que entende a
participação do cérebro como um todo no qual as áreas são interdependentes e inter-
relacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integração
de seus componentes para realizar um concerto. Isso se denomina sistema funcional. E é
esse sistema funcional que é investigado na avaliação neuropsicológica.
Para Consenza, Fuentes e Malloy-Diniz (2008) a própria neuropsicologia possui
caráter multidisciplinar por apoiar-se em fundamentos tanto da neurociência quanto da
psicologia, e tem seu foco no tratamento dos distúrbios cognitivos e do comportamento
relacionados à alterações no funcionamento do SNC.
Considerando que a neuropsicologia clínica atua na avaliação e na reabilitação do
paciente com disfunções cognitivas e comportamentais. Mäder-Joaquim (2010) considera
como demanda da avaliação neuropsicológica:

1. a quantificação e a qualificação detalhadas de alterações das funções cognitivas,

buscando diagnóstico ou detecção precoce de sintomas, tanto em clínica quanto em
pesquisa; 2. A avaliação e a reavaliação para acompanhamento dos tratamentos cirúrgicos,
medicamentosos e de reabilitação; 3. A avaliação direcionada para o tratamento, visando
principalmente à programação de reabilitação neuropsicológica; 4. A avaliação voltada
para os aspectos legais, gerando informações e documentos sobre as condições
ocupacionais ou incapacidades mentais de pessoas que sofreram algum insulto cerebral ou
doença, afetando o sistema nervoso central. (Mäder-Joaquim, 2010, pg. 51)

Aqui focaremos a atuação do neuropsicólogo clínico na avaliação neuropsicológica,

como contribuição para a elaboração do diagnóstico.
Mäder-Joaquim (2010) e Gil (2007) explicam a avaliação neuropsicológica como
um método de investigação das funções cognitivas (como a atenção, percepção, memória,
linguagem e raciocínio) e do comportamento, para o qual utiliza de técnicas de entrevista,
exames quantitativos e qualitativos.
 Os testes formais são aqueles com dados quantitativos rigorosamente testados, e os
informais são aqueles que, apesar de não possuir dados quantitativos aprovados, nos
fornecem dados qualitativos importantes para a elaboração do diagnóstico.
Expõe Fachel e Camey (2000) que a abordagem quantitativa é baseada em normas,
análises fatoriais e estudos de validade, constituindo instrumento indispensável da
avaliação neuropsicológica por desenvolver métodos de comparação de resultados e
padrões para determinar quantitativamente as diferenças entre as avaliações pré e pós-
tratamentos com formas paralelas, dessa forma buscando a confiabilidade dos testes a
partir de escalas padronizadas, média e desvio padrão que constituem medidas a partir de
cálculos.
A abordagem qualitativa, pela sua flexibilidade, complementa a avaliação, tendo a
sua importância por contribuir com os dados que não são observáveis através dos testes
padronizados, além de confirmarem ou questionarem os dados quantitativos.
Considera-se que, devido os fatores diversos que interferem no processo de avaliação, o
diagnóstico elaborado apenas em dados quantitativos facilmente incide em erro. Por isso a
importância da interdisciplinaridade das neurociências bem como do uso de instrumentos
variados pelo neuropsicólogo. (Fachel & Camey, 2000)

O psicólogo interessado nessa área deve estar ciente da complexidade de cada

função e das formas de avaliá-la através de testes. Estando inteirado dessas questões, deve
aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do sistema
nervoso central. Diante do resultado quantitativo obtido através dos testes, faz-se
necessária uma avaliação qualitativa detalhada e estudos das funções intelectuais
implicadas em cada um dos itens de cada prova, permitindo que se faça a relação entre
função/disfunção e área cerebral. Só após essa análise criteriosa será possível contribuir
com recomendações e condutas ao programa de reabilitação dessa criança e corroborar a
investigação clínica. (Costa e colaboradores, 2004, p. 7)

A avaliação é definida de acordo com a necessidade da investigação e dificuldades

apresentadas pelo paciente, não sendo um processo estático e pré-definido, ao contrário,
exige do profissional criatividade, flexibilidade, e boa capacidade de percepção do
comportamento, ou seja, o processo de avaliação irá variar de um paciente para outro,
mesmo se utilizar baterias que coincidam.
 Santos (2008) considera importante a utilização de métodos auxiliares no
diagnóstico neuropsicológico como uma forma de melhorar a caracterização e o
entendimento dos distúrbios comportamentais e cognitivos relacionados ao Sistema
Nervoso Central.
Quanto à avaliação neuropsicológica realizada com crianças há algumas
particularidades, que se refere à adaptação das escalas a capacidade e habilidades -
cognitivas, motoras, lingüísticas, próprias ao desenvolvimento da criança. Dessa forma os
instrumentos utilizados para avaliação neuropsicológica infantil são específicos para esta
faixa etária. Da mesma forma, o processo de avaliação exige do neuropsicólogo o
conhecimento sobre desenvolvimento infantil, considerando o fato de o desenvolvimento
cerebral ter características próprias a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão de
funcionamento cerebral, é importante a elaboração de provas de acordo com o processo
maturacional do cérebro.
Costa e colaboradores (2004) recomendam a avaliação neuropsicológica infantil em
qualquer caso onde exista suspeita de dificuldade cognitiva ou comportamental de origem
neurológica. A avaliação pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas
enfermidades neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos
psiquiátricos, alterações de conduta, entre outros.
A contribuição deste exame na criança é extensiva ao processo de ensino-
aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relações entre as funções corticais
superiores, como a linguagem, a atenção e a memória, e a aprendizagem simbólica
(conceitos, escrita, leitura, etc.). O modelo neuropsicológico das dificuldades da
aprendizagem busca reunir uma amostra de funções mentais superiores envolvidas na
aprendizagem simbólica, as quais estão, obviamente, correlacionadas com a organização
funcional do cérebro. Sem essa condição, a aprendizagem não se processa normalmente, e,
neste caso, podemos nos deparar com uma disfunção ou lesão cerebral. (Costa e
colaboradores, 2004)
Ao fornecer subsídios para investigar a compreensão do funcionamento intelectual
da criança, o neuropsicólogo pode contribuir com profissionais diversos, (médicos,
psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) proporcionando a esses profissionais uma
intervenção terapêutica mais eficiente.
 “O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliação global das
capacidades da criança, bem como das dificuldades encontradas por ela em seu
desempenho no dia a dia.” (Costa e colaboradores, 2004, p 3)
É importante ressaltar ainda que quando se fala de imaturidade na infância, esta não
deve ser entendida unicamente como deficiência, devido às peculiaridades do
desenvolvimento cerebral na infância. Diferentemente do adulto, o cérebro da criança está
ainda em desenvolvimento, tendo características próprias que garantem uma diferenciação
e especificidade de funções. (Antunha, 1987)
A avaliação neuropsicológica infantil utiliza instrumentos diversos, e segue um
processo que contêm entrevista inicial com um responsável, hora lúdica, observação
sistemática e aplicação de testes neuropsicológicos. O objetivo dos instrumentos e métodos
utilizados, segundo Lefèvre (2004) é abranger a avaliação das funções cognitivas (atenção,
memória, praxias motoras e ideatórias, linguagem, percepção, vísuo-construção e funções
executivas), necessitando de um programa adequado e planejado.
Segundo Antunha (1987), as baterias de testes neuropsicológicos adaptados para
crianças são em número bastante reduzido. Devem contemplar:
_ a organização e o desenvolvimento do sistema nervoso da criança;
_ a variabilidade dos parâmetros de desenvolvimento entre crianças da mesma
idade;
_ a estreita ligação entre o desenvolvimento físico, neurológico e a emergência
progressiva de funções corticais superiores.
As funções avaliadas são transcritas numérica e comparativamente, para observar o
resultado de acordo com o que é esperado para faixa etária em que o examinando se
encontra. Esses constituem os dados quantitativos da avaliação neuropsicológica. Enquanto
outras características observadas durante todo o processo de avaliação somam-se aos dados
quantitativos, enquanto qualidade na execução das tarefas e na elaboração dos testes em
geral – dados qualitativos.
Dessa forma espera-se que uma criança com nove anos de idade, como é o caso do
sujeito deste estudo, seja capaz de ler e escrever, encontrando-se na fase alfabética
completa, que, de acordo com Cardoso-Martins (2008), caracteriza-se pela habilidade de
ler por meio da recodificação e permite a criança ler palavras novas ou desconhecidas.
Portanto, ao nos depararmos com uma criança regularmente matriculada na rede de
ensino pública regular, há mais de quatro anos, sendo que essa criança encontra-se com
nove anos de idade, espera-se dessa criança que ela seja capaz de ler e escrever. Isso não
ocorrendo, deve-se investigar os fatores neurológicos e cognitivos que estão acarretando
essa dificuldade de aprendizagem.
Considerando os aspectos teóricos apresentados, tem-se como objetivo demonstrar
a importância e contribuição da avaliação neuropsicológica infantil na elaboração de
diagnóstico.
Neste trabalho, para elaboração do diagnóstico, foi necessário observar o concurso
de fatores que representam um desafio na prática clínica, e demonstrar a partir de estudo de
caso, a importância da interdisciplinaridade das diversas áreas da neurociência.

METODOLOGIA

Participante
Participou do estudo W.C.S., sexo maculino, 09 anos e dez meses, cursando o segundo
ano do Ensino Fundamental.

Materiais e ambiente
Instrumentos Objetivo
Entrevista semi-estruturada (com Com o objetivo de descrever e
Técnica Psicológica paciente e familiares) avaliar aspectos pessoais,
relacionais ou sistêmicos
(individuo, casal, família, rede
social).
1) Escala de Inteligência Wechsler Esta escala fornece escores nas
para crianças – 3ª edição (Wisc- escalas verbal e de execução,
III). Figueiredo (2002) bem como Quociente de
Inteligência (QI) de escala total,
QI verbal e QI de execução, esta
escala mede o potencial do
indivíduo em áreas intelectuais
diferentes, com o nível de
informação sobre assuntos
gerais, e a capacidade de
solucionar problemas.
2) D2 Permite avaliar a atenção
concentrada
3) Bateria Gráfica Projetiva – Técnica projetiva de desenho
House-Tree-Person(H.T.P) para avaliação da personalidade.
Buck (2003)
 4) Teste de Desempenho Escolar Permite avaliar se o desempenho
(TDE). Stein (1994) escolar da criança está de acordo
com sua escolaridade e sua
idade. É composto dos subtestes:
Escrita, Aritmética e Leitura.
5) Escala de Transtorno de Déficit Indica a possibilidade de déficit
de Atenção / Hiperatividade versão de atenção,
para professores hiperatividade/impulsividade,
problemas de aprendizagem e
comportamento anti-social.
5) Torre de Ranói Avalia o planejamento, execução
motora.
6) Figura de Rey*. Oliveira (1999) Avalia memória visual-espacial e
viso-construção.
7) Rey Auditory Verbal Learning Avalia memória.
Testes Psicométricos Test (RAVLT)**. Spreen &
Strauss (1998)
8)Hooper**. Spreen & Strauss Avalia percepção.
(1998)
9) Trail Making Avalia atenção concentrada e
atenção alternada.
10)Controlled Word Association - Avalia linguagem.
F.A.S**. Spreen & Strauss (1998)
massa de modelar com seis cores,
caixa de lápis de cor com 12 cores,
Outros materiais quebra-cabeças com 60 peças, jogo
utilizados da memória, lápis preto nº 2,
folhas em branco A4
Ambiente sala de 2,50 m x 4,30 m, com uma
mesa, duas cadeiras, um sofã de
trës lugares, um tapete, sete
almofadas, um armário, ar
condicionado e janela com
cortinas.
*Teste autorizado para pesquisa.
**Testes não padronizados para a população brasileira. Uso exclusivo em procedimentos
de pesquisa.
Procedimento
Na primeira sessão foi realizada uma entrevista com a mãe da criança para coleta de
dados relevantes sobre o desenvolvimento da criança, seu comportamento, relação com a
família, bem como sobre o ambiente familiar e social em que vive a mesma. A segunda
sessão foi utilizada para o momento lúdico. Na terceira sessão foi aplicada a bateria gráfica
projetiva HTP (House-Tree-Person). Para aplicação dos subtestes da Escala de Inteligência
Wechsler para Crianças 3ª Edição(WISC-III), foram utilizadas quatro sessões. Na oitava
sessão foi realizada a aplicação do Teste Hooper. Na nona sessão foram aplicados o teste
D2 e o Trail Making. Na décima sessão foram aplicados os testes Torre de Ranói e Rey
Auditory Verbal Learning Test (RAVLT). As habilidades acadêmicas foram testadas na
décima primeira sessão com o Teste de Desempenho Escolar (TDE). Na décima segunda
sessão foram aplicados os testes Figura de Rey e Controlled Word Association - F.A.S.
Entre a oitava e nona sessão a professora de W.C.S. foi visitada para responder a Escala de
Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade versão para professores, a mesma foi
realizada em forma de entrevista. W.C.S. foi encaminhado à Neuropediatra para avaliação
neurológica. Após o exame clínico neurológico, foram realizados alguns exames
laboratoriais para auxílio diagnóstico no estabelecimento de sinais de síndrome: O exame
Cariótipo Convencional com Bandeamento G; eletroencefalograma digital; exame de
sangue; e Ressonância Magnética do Crânio.

RESULTADOS

A avaliação neuropsicológica combinou dados obtidos de entrevistas, exame

clínico, testes psicométricos e técnicas projetivas. Durante o processo avaliativo WCS
mostrou-se interessado, motivado antes de cada teste, mas cansando com facilidade.
Quando tem dificuldade de executar uma tarefa perde o interesse e até pede para parar.
Fica irritado quando a examinadora insiste para permanecer na tarefa, mas concorda em
realizar, mesmo mostrando-se contrariado. Durante a realização dos testes que conseguia
realizar com menos dificuldade pedia para fazer de novo.
Não utilizou medicação durante o processo avaliativo. Em 2008 chegou a tomar
Ritalina, durante seis meses, interrompendo o tratamento por não obter resultado
satisfatório. A mãe acha desnecessário qualquer tratamento porque não considera seu filho
“difícil” como a escola relata.
A)Dados relevantes da anamnese
Segundo relatos da mãe começou a estudar com seis anos e sempre causou
problemas na escola por agressividades e agitação. Foi transferido de escola por quatro
vezes, por não adaptar-se às regras da escola. Na escola que estuda, atualmente, tem
apresentado mudança de comportamento mostrando-se mais adaptado, respeitando a
professora e esforçando-se com as tarefas, mesmo assim há reclamações da professora
quanto a momentos de agressividade com os colegas e dificuldade de aprendizagem.
WCS teve atraso no desenvolvimento psicomotor. Apresenta sono agitado e
alimentação compulsiva, demonstrando grande interesse e preocupação com comida.
 A dificuldade de aprendizagem é algo comum na família. Tanto a mãe quanto o pai
não completaram o ensino fundamental. Todos os irmãos mais velhos de WCS (sendo dois
meninos e uma menina) possuem dificuldades severas quanto à aprendizagem e pararam de
estudar antes de terminar o 5º ano do ensino fundamental.
A agressividade entre os pais é bastante presente no lar, sendo que WCS já
presenciou cenas de agressividades entre os pais e hoje presencia episódios de
agressividade entre a mãe e o padrasto. Nos dias em que há briga na família, segundo
relatos da professora, WCS mostra-se mais agitado e agressivo.

B) Dados obtidos de exames laboratoriais

Foram realizados alguns exames laboratoriais para confirmação de diagnóstico no
estabelecimento de sinais de quadro síndrômico.
- O exame Cariótipo Convencional com Bandeamento G, indica alteração, sendo
necessário exame mais específico para confirmação;
- O eletroencefalograma digital demonstrou lentidão na atividade mental, descrevendo-
a como irritativa difusa e bilateral, inespecífica, discreta;
- O exame de sangue apresentou anemia leve;
- A ressonância magnética obteve resultado dentro da normalidade.

C) Dados obtidos do exame clínico neurológico:

Foi constatado microcefalia, orelhas grandes, formato do rosto alongado e fendas
palpebrais pequenas. Contato ocular pobre. Dificuldades motoras visíveis e falta de
coordenação na execução de movimentos simples. A hipótese diagnóstica foi Síndrome do
X frágil. Conforme pode ser observado na figura 1 a seguir.
 FIGURA 1: características craniofaciais
Foto autorizada pelo responsável (anexo 1).

D) Dados obtidos a partir de testes psicométricos:

D.1 Eficiência Cognitiva
Tabela I – Wisc III – Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – 3ª
edição
Wisc QI Classificação
Verbal 87 Médio Inferior
QI Execução 68 Intelectualmente deficiente
Total 75 Limítrofe
Índices Compreensão verbal 86 Médio Inferior
Organização perceptual 74 Limítrofe
Fatoriais Memória Operacional 72 Limítrofe
Velocidade de processamento 74 Limítrofe

Gráficos de desempenho nos Subtestes da Escala de Inteligência Wechsler:

 Pontos Ponderados na Escala Verbal

Pontos Ponderados na Escala de Execução

III. Funções Avaliadas

3.1 Função executiva e atencionais
Wisc III Nota Ponderada Classificação
Subteste Código 03 Dificuldade Moderada
Subteste Dígitos (OD+OI) 03 Dificuldade Moderada
Subteste Aritmética 08 Média
Subteste Procurar Símbolos 08 Média
Subteste Labirintos 03 Dificuldade Moderada
Subteste Arranjo de Figuras 04 Dificuldade Moderada
Subteste Armar Objetos 04 Dificuldade Moderada
Subteste Cubos 04 Dificuldade Moderada
 Instrumento Nota Ponderada Classificação
D2 - rapidez 20 Dificuldade Grave
D2 - qualidade 25 Dificuldade Grave
D2 – atenção concentrada 20 Dificuldade Grave
Trail Making (parte A) 45” Dificuldade Leve
Trail Making (parte B) 123” Dificuldade Moderada
Go no Go Nenhum erro Média
Torre de Ranói Ver gráfico Média

Escala de Transtorno de Déficit de Percentil Classificação

Atenção/Hiperatividade versão para
professores
Déficit de Atenção 85 Acima da expectativa
Hiperatividade/Impulsividade 80 Acima da expectativa
Problemas de Aprendizagem 55 Dentro da expectativa
Comportamento anti-social 80 Acima da expectativa

De acordo com os Subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para crianças o

paciente apresenta dificuldade leve no que se refere à atenção sustentada e seletiva.
O desempenho abaixo da média no subteste Dígitos revela dificuldades quanto à
memória operacional.
A escala de TDAH versão professores revela que no contexto escolar o paciente
apresenta dificuldade grave quanto à manutenção da atenção. Apresenta, também,
comportamento hiperativo. Ainda, de acordo com a professora, a criança apresenta
dificuldades de relacionamento com os colegas. Quanto à aprendizagem, possui
dificuldade quando comparado a sua idade, no entanto, na série que cursa (2º ano),
acompanha a turma, que é composta de crianças com sete anos.
Capacidade mediana de armazenamento a curto e longo prazo.
Demonstra dificuldade moderada em habilidades para cálculo mental e raciocínio
matemático seqüenciado.
Diante do contato clinico é possível perceber que o paciente realiza as tarefas com
impulsividade, fazendo-as com pouca análise e observação, conseqüentemente com baixa
qualidade, apesar da lentidão. Apresenta compreensão das palavras e sentidos, apesar da
pobreza de vocabulário, e dificuldade de abstração. Mostra-se impaciente diante das
dificuldades e pouco interesse em esforçar-se para obter bons resultados.
3.2 Função Mnemônica e Aprendizagem

RAVLT
Acertos

TORRE DE RANÓI 3 PEÇAS

Tempo e Movimentos
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 TORRE DE RANÓI 4 PEÇAS

Tem po e M ovimentos

200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Wisc III Nota Ponderada Classificação

Subteste Dígitos (OD+OI) 03 Dificuldade Moderada
Subteste Vocabulário 09 Média
Subteste Compreensão 10 Média
Subteste Informação 07 Dificuldade Leve

Instrumento Nota Ponderada Classificação

Figura Complexa de Rey 9,5 Dificuldade Moderada
(memória)
Torre de Ranói Ver gráfico Dificuldade Grave
RAVLT Ver gráfico Média

Os subtestes da escala Wechsler para crianças revelam estarem preservadas as

memórias imediata e tardia tanto para estímulos auditivos, quanto para estímulos visuais.
As memórias episódicas e semânticas estão preservadas (índice de compreensão verbal na
média).
Desempenho abaixo do esperado quando se avalia a memória de trabalho.
3.3 Percepção e Praxias
Wisc III Nota Ponderada Classificação
 Subteste Completar Figuras 07 Dificuldade Leve
Subteste Arranjo de Figuras 05 Dificuldade Leve
Subteste Cubos 06 Dificuldade Leve
Subteste Armar Objetos 06 Dificuldade Leve

Instrumento Nota Ponderada Classificação

VOT - Hooper 13 ½ Dificuldade Moderada
Figura Complexa de Rey (cópia) 11 Dificuldade moderada

Os dados dos subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para crianças mostram

baixo desempenho geral com destaque para a coordenação visomotora e organização
perceptual, bem como capacidade de integração perceptiva. Resultados abaixo do esperado
em planejamento, seqüência e conceitos temporais, integração perceptiva, capacidade de
organização e processamento visoespacial não verbal e capacidades construtivas,
sugestivos de uma dispraxia de construção.
No contato clinico observa-se que o paciente realiza as atividades com pressa, sem
conseguir, no entanto fazê-las com agilidade, prejudicando também a qualidade da
execução. A percepção mostra-se, também prejudicada.

3.4. Linguagem
Wisc III Nota Ponderada Classificação
Subteste Informação 07 Dificuldade Leve
Subteste Semelhanças 05 Dificuldade Leve
Subteste Aritmética 08 Média
Subteste Vocabulário 09 Média
Subteste Compreensão 10 Média

Instrumento Nota Ponderada Classificação

Boston Naming 23 ½ Dificuldade Grave
FAS. (Fluência Fonética) 20 Média
FAS (Fluência Semântica) 09 Média
Escrita (TDE) 03 Médio Inferior
Aritmética (TDE) 07 Médio superior
Leitura (TDE) 31 Médio Inferior
Ditado 03 Médio Inferior
 Possui rendimento geral abaixo do esperado na sua capacidade de abstração e
habilidades verbais (semântica e léxica) e raciocínio lógico matemático e compreensão de
frases complexas que requerem boa capacidade de raciocínio. Dificuldade grave de
nomeação e estabelecer relações com escrita e leitura. As dificuldades no teste de
desempenho escolar são evidentes em todas as áreas. Realiza leitura com significativa
lentidão apresentando erros de leitura. No ditado, apresenta dificuldade quanto à seleção e
associação das letras para formação das sílabas.
É capaz de ler sílabas e palavras simples, mas o faz com insegurança e lentidão.
Demonstrando dificuldade de processamento fonético-fonológico.

3.5 Aspectos Emocionais

HTP
Apresenta imaturidade emocional, com necessidade de apoio. Compreensão e
percepção do mundo real, com pensamento concreto. Contato pobre com a realidade.
Atitude defensiva, apresentando tensão, ansiedade e impulsividade.
Também demonstra insegurança, retraimento, descontentamento, regressão e
necessidade de gratificação imediata.

E) Dados obtidos a partir de outras técnicas

Como instrumento gráfico projetivo foi utilizado o teste HTP - House-Tree-Person
(Buck, 2003), onde foi observado a expressão de situações vivenciadas que W.C.S. são
relatadas claramente, no entanto com pouca elaboração, sendo mais concretas e com
dificuldade de abstração.
As sessões de jogo diagnóstica esclareceram que W.C.S. tem interesse em realizar as
atividades e se relaciona bem com a examinadora interagindo amigavelmente, mas deixa
de ter interesse se for contrariado ou tiver dificuldade na tarefa.
Em observações informais foi possível detectar alterações de conduta.

DISCUSSÃO
 W.C.S. foi diagnosticado, no ano de 2008, por um psiquiatra como um paciente
com Déficit de Atenção e Hiperatividade. Sendo medicado com Ritalina, não respondeu ao
tratamento, o fato chamou a atenção para necessidade de investigar a dificuldade de
aprendizagem apresentada, bem como das constantes reclamações dos professores.
A análise dos escores dos testes neuropsicológicos evidencia atraso geral no
desenvolvimento cognitivo. A discrepância obtida entre QI verbal e QI de execução foram
de dezenove pontos, indicando que há dificuldade geral, no entanto, esta é notória quanto
aos testes de execução, sendo sugestivo a presença de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
o que deve ser observado, no entanto, devido a existência de dificuldade geral.
Observa-se prejuízo leve em habilidades verbais. E prejuízo moderado na atenção,
o que acarreta em dificuldade acentuada na execução de tarefas. Observa-se que decorrente
de prejuízo da percepção e no processo de organização e planejamento, os resultados
obtidos mostram desempenho abaixo do esperado, o que não significa que não possa existir
aprendizado. Os resultados escolares de WCS, por sua vez, mostram que o aprendizado
não está acontecendo, o que se conclui pelo seu histórico escolar de quatro anos de
fracasso escolar.
Este perfil, com prejuízos claros quanto à aprendizagem escolar e o rebaixamento
cognitivo global, apesar deste rebaixamento ser maior quanto à execução de tarefas, e
considerando o histórico familiar de fracasso escolar, levantou-se o questionamento quanto
à existência de uma síndrome. Aqui foi fundamental a avaliação clínica neurológica, a
partir da qual levantou-se a hipótese diagnóstica de Síndrome do X-Frágil.
O diagnóstico foi levantado a partir de características observadas no exame clínico
neurológico que indicaram possibilidade de presença da síndrome do X frágil.
As características clínicas pré-puberais mais significativas entre indivíduos
portadores da síndrome do X frágil de acordo com pesquisa realizada por Boy, R. & col.
(2001) foram: história familiar de retardo mental e contato ocular pobre – definido como
desviar os olhos ao olhar do examinador também foi observado em todos os pacientes
portadores da síndrome. Defensividade ao tato do examinador e estereotipias de mãos
também foram observados em percentuais altos, e são achados comportamentais sem
definição etiopatogênica.
Em pacientes com Síndrome do X-Frágil é observado também ocorrência de
orelhas grandes, flacidez ligamentar e transtornos de linguagem, que, apesar de terem sido
também observadas em percentuais menores em outros grupos onde há presença de
Retardo Mental, poderão ser utilizados como auxílio no reconhecimento clínico. (Boy, R.
& col., 2001)
Enfatizamos a importância que foi identificar no perfil deste paciente a existência
de quadro sindrômico, pois este se reflete em várias áreas da vida do mesmo e permite
definir encaminhamentos e tratamento adequado, o que neste caso mostrou-se importante,
por causar ansiedade para criança, para família e demais profissionais que trabalham com a
mesma. Ou seja, a dificuldade de aprendizagem que se apresenta na vida escolar, causa
incômodo a própria criança, ao professor e aos familiares, bem como o desejo de alcançar
resultados aquém da possibilidade da criança, considerando que o tratamento da criança
estava sendo realizado em desacordo com a realidade da mesma.
O diagnóstico pode aliviar a incerteza e a angústia dos pais em relação à causa da
deficiência. Mesmo na ausência de tratamento específico, o diagnóstico precoce provê
oportunidade para intervenção educacional e terapêutica precoces. A identificação de
indivíduos afetados é importante para o aconselhamento genético familiar de membros sob
risco de serem portadores da pré-mutação, considerando medidas de prevenção secundária
(diagnóstico pré-natal). E, em termos de saúde pública, tem-se demonstrado a diminuição
de custos institucionais e, com o aconselhamento genético, a conseqüente queda na
incidência da doença. (Boy, R. & col., 2001)
Foi observado que as medidas tomadas anteriormente, diante do diagnóstico de
Déficit de Atenção e Hiperatividade foram ineficientes, tanto quanto ao tratamento de
ordem medicamentosa quanto à indicação psicoterapêutica e psicopedagógica. A partir de
diagnóstico de quadro sindrômico a intervenção e orientação à família exige um outro
padrão inclusive quanto às expectativas de familiares e profissionais da saúde e educação
que estarão envolvidos no atendimento e trabalho educacional com esta criança.
O diagnóstico ainda não foi confirmado, por aguardar resultado de exame Cariótipo
Convencional com Bandeamento G, no entanto, pode-se excluir o diagnóstico de Déficit de
Atenção e Hiperatividade, o qual estava direcionando o tratamento e atendimento à WCS
de forma insatisfatória.
A avaliação neuropsicológica como foi sugerida pelos diversos autores citados
acima, mostrou caráter interdisciplinar ao buscar avaliação neurológica para investigação
de hipótese diagnóstica. Aqui a interdisciplinaridade ocorreu entre neuropsicologia e
neurologia, sendo fundamental para elaboração de processo diagnóstico adequado.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Alchieri, J.C. (2004). Aspectos Instrumentais e Metodológicos da Avaliação Psicológica.

Org. V.M. Andrade, F.H. Santos & O.F.A. Bueno. Neuropsicologia Hoje. São Paulo:
Artes Médicas, p 13 – 36.
Andrade, V.M. & Santos, F.H. (2004). Neuropsicologia Hoje. Org. V.M. Andrade, F.H.
Santos & O.F.A. Bueno. Neuropsicologia Hoje. São Paulo: Artes Médicas, p 03 – 12.
Antunha E.L. Investigação neuropsicológica na infância. Boletim de Psicologia da
Sociedade de Psicologia de São Paulo. 1987;37(87):80-102.
Boy, R. & col. (2001). Síndrome do X Frágil: Estudo caso-controle envolvendo pacientes
pré e pós-puberais com diagnóstico confirmado por análise molecular. Arquivos de
Neuro-Psiquiatria, v.59 n.1 São Paulo.
Cardoso-Martins, C. (2008). Desenvolvimento das Habilidades de Leitura e Escrita. Org.
D. Fuentes e col., Neuropsicologia. Porto alegre: Artmed, p. 151 a 167.
Consenza, R.M., Fuentes, D. & Malloy-Diniz, L.F. (2008). A Evolução das Idéias sobre a
Relação entre Cérebro, Comportamento e Cognição. Org. D. Fuentes e col.,
Neuropsicologia. Porto alegre: Artmed, p. 14 a 19.
Costa, D.I. e col. (2004). Avaliação neuropsicológica da criança. J. Pediatr.
v.80 n.2 supl.0 Porto Alegre abr. Consultado no Scielo em 22 de maio de 2010.
Fachel, J.M.G. & Camey, S. (2000). Avaliação Psicométrica: A qualidade das medidas e o
entendimento dos dados. Org. J. Cunha. Psicodiagnóstico. Porto Alegre: Artmed.
Gil, R. (2007). Neuropsicologia. São Paulo: Editora Santos.
Lambert, K & Kinsley, C.H. (2006). Neurociência clínica: as bases neurobiológicas da
saúde. Porto Alegre: Artmed.
Lefèvre, B.H.W.F. (2004). Avaliação Neuropsicológica Infantil. Org. V.M. Andrade, F.H.
Santos & O.F.A. Bueno. Neuropsicologia Hoje. São Paulo: Artes Médicas, p 249 – 263.
Luria AR. Fundamentos de neuropsicologia. São Paulo: Editora da Universidade de São
Paulo; 1981.
Mäder-Joaquim, M.J. (2010). O Neuropsicólogo e Seu Paciente: Introdução aos Princípios
da Avaliação Neuropsicológica. Org. L.F. Malloy-Diniz e col., Avaliação
Neuropsicológica. Porto alegre: Artmed, p. 46 a 57.
Santos, E.C. (2008). Métodos de Auxílio Dagnóstico em Neuropsicologia. A Evolução das
Idéias sobre a Relação entre Cérebro, Comportamento e Cognição. Org. D. Fuentes e
col., Neuropsicologia. Porto alegre: Artmed, p. 72 a 88.