Lampiran II.

12

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL KERJA

PENYERAHAN TAHAP I
Nomor: 062/DAK/SMK Nstr/XI/2013

Kegiatan : Peningkatan pembangunan Dana Alokasi Khusus (DAK) Pendidikan Menengah

Tahun Anggaran 2013
Pekerjaan : PEMBANGUNAN LABORATORIUM IPA
Lokasi : SMK Nusanatara Mudal Mojotengah Wonosobo

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan Kegiatan Pembangunan Laboratorium IPA Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan
Menengah yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Marfuin : Selaku Ketua
2. Nur Hasan : Selaku Sekretaris
3. Eko Cahyo K: Selaku Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor: 066/DAK/SMK Nstr/XI/2013 Tanggal. 2

Desember 2013 telah mengadakan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dan
berpendapat sebagai berikut :
1. Prosedur serta dokumentasi administrasi telah dilaksanakan sesuai ketentuan
2. Hasil kerja telah mencapai 40 % (empat puluh perseratus) telah dikerjakan sebagaimana
tercantum dalam daftar opname hasil kerja tanggal, dua (terlampir)
3. Pekerjaan dapat diterima berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan
4. Berdasarkan hal-hal tersebut dapat diatas maka dapat diajukan pencairan tahap II

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 5(lima) pada hari dan tanggal tersebut di
atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Ketua P2S Ruang Pembangunan Laboratorium SMK
Nusantara DAK Tahun Anggaran 2013

1. Marfuin : Selaku Ketua

2. Nur Hasan : Selaku Sekretaris
Marfuin 3. Eko Cahyo K: Selaku Anggota
NIP. -

Pengawas

__________________________

Kepala Sekolah Mengetahui

Pejabat Pembuat Komitmen

Sartono, S.Pd.
NIP. - __________________________
 Lampiran II. 12

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL KERJA

PENYERAHAN TAHAP II
Nomor: 050/ /2013

Kegiatan : Peningkatan pembangunan Dana Alokasi Khusus (DAK) Pendidikan Menengah

Tahun Anggaran 2013
Pekerjaan : Pembangunan Ruang Laboratorium IPA
Lokasi : SMK Nusantara Mudal Mojotengah Wonosobo

Pada hari ini................tanggal...............bulan.............tahun dua ribu tiga belas, Kegiatan Pembangunan

Ruang Laboratorium IPA Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan SMK yang bertanda
tangan di bawah ini :

1...............................: Selaku Ketua

2...............................: Selaku Sekretaris
3...............................: Selaku Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala ................ Nomor....................Tanggal...............telah mengadakan

pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dan berpendapat sebagai berikut :
1. Prosedur serta dokumentasi administrasi telah dilaksanakan sesuai ketentuan
2. Hasil kerja telah mencapai 60% (enam puluh perseratus) telah dikerjakan sebagaimana tercantum
dalam daftar opname hasil kerja tanggal.................................(terlampir)
3. Pekerjaan dapat diterima berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan
4. Berdasarkan hal-hal tersebut dapat diatas maka dapat diajukan pencairan tahap II

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 5(lima) pada hari dan tanggal tersebut di
atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Ketua P2S Pembangunan Ruang Laboratorium IPA SMK
Nusantara DAK Tahun Anggaran 2013

1.....................
2.....................
Marfuim 3.....................
NIP -

Pengawas

Kepala Sekolah Mengetahui

Pejabat Pembuat Komitmen

Sartono, S.Pd.
NIP -
 Lampiran II. 12

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL KERJA

PENYERAHAN TAHAP III
Nomor: 050/ /2013

Kegiatan : Peningkatan pembangunan Dana Alokasi Khusus (DAK) Pendidikan Menengah

Tahun Anggaran 2013
Pekerjaan : Pembangunan Ruang Laboratorium IPA
Lokasi : SMK Nusantara Mudal Mojotengah Wonosobo

Pada hari ini................tanggal...............bulan.............tahun dua ribu tiga belas, Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan Kegiatan Pembangunan Ruang Laboratorium IPA Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
PendidikanSMK yang bertanda tangan di bawah ini :

1...............................: Selaku Ketua

2...............................: Selaku Sekretaris
3...............................: Selaku Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala ................ Nomor....................Tanggal...............telah mengadakan

pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dan berpendapat sebagai berikut :
1. Prosedur serta dokumentasi administrasi telah dilaksanakan sesuai ketentuan
2. Hasil kerja telah mencapai 100 % (seratus persean) telah dikerjakan sebagaimana tercantum
dalam daftar opname hasil kerja tanggal.................................(terlampir)
3. Pekerjaan dapat diterima berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 5(lima) pada hari dan tanggal tersebut di
atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Ketua P2S Kegiatan Pembangunan Ruang Laboratorium IPA
SMK DAK Luncuran Tahun Anggaran 2013

1.....................
2.....................
Marfuin 3.....................
NIP -

Pengawas

Nama
Mengetahui
Kepala Sekolah Pejabat Pembuat Komitmen

Sartono, S.Pd.
NIP -