FORMULIR SURAT RUJUKAN KHUSUS

KLINIK
YAYASAN KESEJAHTERAAN KARYAWAN BANK INDONESIA
Komplek Perkantoran Bank Indonesia Lt.1, Gedung Kebon Sirih, Jl. Kebon Sirih No. 82 - 84, Jakarta Pusat , 10110
Telp : 021-29810000 Eks 5276/77, Fax : 2310501

Jakarta, 4 Februari 2021

Kepada Ykh.
RS Premier Jatinegara
di Jakarta

Bersama ini kami rekomendasikan pemeriksaan rtPCR SARS Cov2 Paket

Swab H+1 pada tanggal 5 Februari 2021 atas nama pasien :

1. Sulis Rahmi Izzi, DOB 01-04-1995

2. Himawan Kusprianto, DOB 05-07-1976 (pegawai)
3. Yulia Idris, DOB 07-07-1976 (istri pegawai)
4. Sindy Dewi Ayuningtyas, DOB 13-04-1986 (pegawai)
5. Prayoga Nugraha, DOB 29-03-1988 (suami pegawai)
6. Aurora Lavanya Nugraha, DOB 04-06-2019 (anak pegawai)
7. Citra Ayu Kasim, DOB 29-08-1989

Biaya yang timbul akibat pemeriksaan dimaksud dapat Saudara tagihkan

kepada Divisi Administrasi Kesehatan Pegawai (DAKP) YKKBI.

Terima kasih dan salam sejawat,

YKKBI/Klinik